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68 NORMAS LEGALES Domingo 16 de julio de 2017 / El Peruano II. DATOS DEL EL/LA EX - TRABAJADOR/A O TITULAR Apellidos y Nombres Fecha de Ingreso al EstadoNº Documento de IdentidadEstado Civil Pensionista Fecha de Cese (de ser el caso) / / LE / DNI / CE: Sí No / / Fecha de fallecimiento (de ser el caso)Cargo / Nivel / categoría remunerativa a la fecha de cese (de ser el caso) / / Teléfono Correo electrónico Dirección: Urbanización / PP.JJ Calle / Av. / Jr. Nº Int. Dpto. Distrito Provincia Departamento III. DATOS DE LA/EL REPRESENTANTE O SOLICITANTE (No llenar si la solicitud la presenta la/el titular) Apellidos y Nombres Fecha de NacimientoNº Documento de IdentidadEstado Civil Teléfono de Referencia / / DNI / CE: Dirección: Urbanización / PP.JJ Calle / Av. / Jr. Nº Int. Dpto. Distrito Provincia Departamento Fecha de Matrimonio Civil (en caso de viudez)Fecha de Nacimiento (en caso de orfandad) / / / / IV. DATOS DE OTRA/O BENEFICIARIA/O APELLIDOS Y NOMBRESFECHA DE NACIMIENTOTIPO Y Nº DOCUMENTO DE IDENTIDAD / // // / V. RECORD LABORAL DE EL/LA EX -TRABAJADOR/A (solo para no pensionistas) ENTIDADPERIODO LABORADO CONDICIÓNCARGO O FUNCIÓNRÉGIMEN LABORAL Desde hasta VI. FORMACION PROFESIONAL (solo para no pensionistas) CÓDIGO DE GRADO O TÍTULOINSTITUCIÓN EDUCATIVAAÑOS DE FORMACIÓN RECONOCIDAVII. DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIÓN O ENTIDAD PÚBLICA Nombre de la institución o entidad de cese Teléfono de referencia Dirección: urbanización / PP.JJ. Calle / av. / jr. Nº Int. dpto. Distrito Provincia Departamento VIII. RESEÑA LABORAL (solo para no pensionistas) 1. Fecha de ingreso a la Administración Pública con indicación de la resolución respectiva, indicando la condición laboral de dicho ingreso. 2. Fecha de nombramiento en la Administración Pública con indicación de la resolución respectiva. 3. Constancias de haberes y descuentos.4. Resolución de cese.5. Resolución de nombramiento.6. Resolución que acumula los años de formación profesional, en caso de haberse reconocido. 7. Resolución de incorporación, de haberse emitido.8. Resolución de contrato, reemplazo, suplencia, o locación, de haberse emitido. 9. Resoluciones de incentivos.10. Otros documentos que acrediten el tiempo de servicios prestados por la/el asegurada/o. 11. Establecer el tiempo de servicios (de ser el caso), en el cuadro siguiente: CONDICIÓN LABORAL AÑOS MESES DÍAS Obrera/oContratada/oNombrada/oOtros (especi fi car) Formación ProfesionalAños de incentivosTotal de Tiempo de Servicios 12. Resolución de pensión de cesantía de fi nitiva (solo para pensión de sobrevivientes - viudez / orfandad / ascendencia, causante pensionista). En caso de no contar con dicho documento, se deberá sustentar la condición de pensionista de la/el causante. IX. DATOS DE LA/EL RESPONSABLE DE LA INSTITUCIÓN APELLIDOS Y NOMBRES TIPO Y Nº DOCUMENTO DE IDENTIDAD CARGO O FUNCIÓNDNI / CE Declaro que la información y documentación proporcionada es veraz y auténtica. En caso de resultar falsa la información y documentación que proporciono, me someto a las responsabilidades administrativas, civiles y/o penales, según lo dispuesto por los artículos 411º, 427º y 438º del Código Penal, en concordancia con el artículo IV 1.7 del Título Preliminar del Texto Único Ordenado - TUO de la Ley del Procedimiento Administrativo General - Ley 27444. FECHA: _____________________________________ RESPONSABLE DEL ÁREA DE PENSIONES DE LA ENTIDAD DE ORIGEN