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32 NORMAS LEGALES Domingo 11 de agosto de 2019 / El Peruano b. Adjuntar la siguiente documentación complementaria: b.1. Por disolución del vínculo matrimonial en el país Copia simple de la resolución judicial, resolución de alcaldía, o de la escritura pública que declara disuelto el vínculo matrimonial. De no contar con los citados documentos, el administrado podrá presentar el Formato de Declaración Jurada para el Registro de Derechohabientes, debidamente llenado y fi rmado. b.2. Por disolución del vínculo matrimonial en el extranjero Copia simple del documento donde conste la disolución del vínculo matrimonial, cuyo original se encuentre legalizado por el consulado en el Perú del país donde se emitió el documento, o cuente con el sello de la Apostilla de La Haya. Si el documento se encuentra redactado en idioma distinto al español, se requiere la traducción. b.3. Por cese de la relación de unión de hecho o concubinato Formato de Declaración Jurada para la Inscripción y Baja de Derechohabientes, debidamente llenado y fi rmado, en el que se señale la fecha de cese de relación de unión de hecho o concubinato. b.4. Por fallecimiento en el extranjero:Copia simple de la partida de defunción o su equivalente, cuyo original se encuentre legalizado por el consulado en el Perú del país donde falleció el derechohabiente o cuente con el sello de la Apostilla de La Haya. Si el documento se encuentra redactado en idioma distinto al español, se requiere la traducción. CAPÍTULO III Modi fi cación de datos de derechohabientes Artículo 12.- Modi fi cación de datos de derechohabientes Es el procedimiento administrativo a iniciativa de parte, conducente a la variación de datos identi fi cativos, domiciliarios o de estado civil, de los derechohabientes del a fi liado titular. La modi fi cación de datos es comunicada por el a fi liado titular o el derechohabiente, mediante la presentación del Formulario 1010 - Formulario Único de Seguros, debidamente llenado y fi rmado. 12.1 Cali fi cación del procedimiento El procedimiento administrativo de modi fi cación de datos es de aprobación automática. 12.2 Requisitos para la modi fi cación de datos Presentar el Formulario 1010 - Formulario Único de Seguros, debidamente llenado y fi rmado por el a fi liado titular, cónyuge, concubino(a), padre, madre o en ausencia de éstos, el tutor o curador, según corresponda. CAPÍTULO IV Cambio de adscripción temporal del a fi liado titular o derechohabientes Artículo 13.- Cambio de adscripción temporal del afi liado titular o derechohabientes Es el procedimiento administrativo a iniciativa de parte, conducente al cambio de adscripción de un establecimiento de salud a otro de ESSALUD, cuando el a fi liado titular o el derechohabiente se desplacen de manera temporal a una provincia o departamento distinto al de la dirección consignada en su DNI. Para el presente procedimiento, Lima Metropolitana y Callao se consideran una misma provincia. No se permite el cambio de adscripción temporal dentro de la misma provincia. El cambio de adscripción temporal procede por motivos laborales, familiares, de salud u otros particulares. En el caso de desplazamientos por motivos distintos a los laborales, el cambio de adscripción procede por un período máximo de seis (6) meses en un año calendario. 13.1. Cali fi cación del procedimiento El procedimiento administrativo de cambio de adscripción temporal es de aprobación automática. 13.2. Requisito para el cambio de adscripción temporal En caso de desplazamiento por motivos laborales, presentar el Formulario 1010- Formulario Único de Seguros, debidamente llenado y fi rmado por el empleador y el a fi liado titular. Para los demás casos, presentar el Formulario 1010, debidamente llenado y fi rmado por el a fi liado titular y cónyuge, concubino(a), padre, madre, tutor o curador, según corresponda. TÍTULO III BAJA DE OFICIO Artículo 14.- Baja de o fi cio de a fi liado titular y derechohabiente Es el procedimiento administrativo que ESSALUD inicia cuando, por los datos obrantes en el RENIEC y en ESSALUD, o como consecuencia de la veri fi cación de la condición de asegurado u otros medios, se acredita que no tienen la condición de a fi liado titular o derechohabiente, por lo que corresponde declarar la baja en los sistemas informáticos de ESSALUD. 14.1. Procede declarar la baja de o fi cio del a fi liado titular por su fallecimiento. 14.2. Procede declarar la baja de o fi cio del derechohabiente, en las siguientes situaciones: a) Cuando el hijo adquiera la mayoría de edad y no hubiera sido inscrito como derechohabiente en calidad de hijo mayor de edad incapacitado en forma total y permanente para el trabajo. b) Cuando la entidad empleadora hubiera registrado la baja del a fi liado titular. c) Cuando el a fi liado titular pierde tal condición. d) Cuando el a fi liado titular no registre declaraciones a ESSALUD por la entidad empleadora en los últimos doce (12) meses. e) Por el fallecimiento del a fi liado titular o del derechohabiente. 14.3. Procede declarar la baja de o fi cio de la madre gestante de hijo extramatrimonial del a fi liado titular, cuando culmine el período de gestación, parto y puerperio. DISPOSICIONES COMPLEMENTARIAS FINALES Primera.- Aprobación de formulario y formato Apruébase el Formulario 1010 – Formulario Único de Seguros y el Formato de Declaración Jurada para la Inscripción y Baja de Derechohabientes que, como Anexo 1 y Anexo 2, forman parte integrante del presente dispositivo, los cuales son de aplicación en los procedimientos administrativos de inscripción, baja, modi fi cación de datos de derechohabientes y cambio de adscripción temporal. Segunda.- Adecuación de normas internas de ESSALUD En un plazo de noventa (90) días hábiles, ESSALUD adecúa sus normas internas según las disposiciones establecidas en el presente reglamento.