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36 NORMAS LEGALES Domingo 11 de agosto de 2019 / El Peruano ANEXO 2: Formato de Declaración Jurada para la Inscripción y Baja de Derechohabientes DECLARACIÓN JURADA PARA LA INSCRIPCIÓN Y BAJA DE DERECHOHABIENTES (En caso no cuente con la copia del documento señalado como requisito) (Inscripción / bajas) Yo,…………........................................................................................................................ ............,con documento de identidad: DNI C.E. OTRO (Especificar) ………………………………………;N °......................................, en mi condición de: Madre Padre Curador Cónyuge Concubino (a) (En caso de cese de la relación de concubinato ) ; al no contar con el requisito exigido en el TUPA de ESSALUD, declaro bajo juramento lo siguiente: (Solo complete la información solicitada según el trámite a realizar) INSCRIPCIÓN (ALTA ) Matrimonio Civil (Marcar con x) a) Fecha de realización del matrimonio civil: DD/MM/AAAA b) Municipalidad donde se realizó el matrimonio civil: Evaluación médica de incapacidad total y permanente para el trabajo del hijo mayor de edad, con dictamen médico emitido por ESSALUD (Marcar con x) 9 Hospital donde realizó la evaluación médica……………………………………………………………………………….. 9Fecha de evaluación médica: DD/MM/AAAA 9 Período de la incapacidad: Del DD/MM/AAAA al DD/MM/AAAA BAJA Disolución de vínculo matrimonial por resolución judicial, de alcaldía o notarial (Marcar con x) a) Fecha de la disolución matrimonial: DD/MM/AAAA b) N° de expediente y juzgado donde se realizó el trámite de disolución matrimonial: c) Municipalidad donde se realizó el trámite de disolución matrimonial: d) Nombre y ubicación de la notaría donde se realizó el trámite de disolución matrimonial: Cese de la relación de unión de hecho o concubinato (Marcar con x) Fecha de cese de concubinato: DD/MM/AA Por fallecimiento (Marcar con x) Fecha del fallecimiento: DD/MM/AA Declaro que la información consignada es verdadera, sujeta al principio de presunción de veracidad, dispuesto el numeral 1.7 del Artículo IV del Título Preliminar del Texto Único Ordenado - TUO de la Ley N° 27444 – Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobado por Decreto Supremo N° 004-2019-JUS, por lo que, en caso de falsedad, asumo las consecuencias administrativas, civiles y/o penales a que hubiera lugar. Asimismo, de comprobarse falsedad, declaro tener conocimiento que ESSALUD se encuentra facultado para imponer una multa, entre cinco (05) y diez (10) Unidades Impositivas Tributarias - UIT, en aplicación del numeral 34.3 del artículo 34 del TUO de la Ley Nº 27444. FIRMA: ………………………… FECHA: DD/MM/AAAA HU ELL 1796456-1