Norma Legal Oficial del día 11 de agosto del año 2019 (11/08/2019)

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TEXTO DE LA PÁGINA 36

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NORMAS LEGALES

Domingo 11 de agosto de 2019 /

El Peruano

ANEXO 2: Formato de Declaración Jurada para la Inscripción y Baja de Derechohabientes
DECLARACIÓN JURADA PARA LA INSCRIPCIÓN Y BAJA DE DERECHOHABIENTES
(En caso no cuente con la copia del documento señalado como requisito) (Inscripción / bajas)
Yo,................................................................................................................................................,con identidad: DNI condición de: Madre
concubinato)

documento

de

C.E.

OTRO (Especificar) Padre Curador

.............................................;N°......................................, en mi Cónyuge Concubino (a) (En caso de cese de la relación de

; al no contar con el requisito exigido en el TUPA de ESSALUD, declaro bajo juramento lo siguiente:

(Solo complete la información solicitada según el trámite a realizar) INSCRIPCIÓN (ALTA ) Matrimonio Civil a) Fecha de realización del matrimonio civil: DD/MM/AAAA b) Municipalidad donde se realizó el matrimonio civil: Evaluación médica de incapacidad total y permanente para el trabajo del hijo mayor de edad, con dictamen médico emitido por ESSALUD (Marcar con x) Hospital donde realizó la evaluación médica............................................................................................ Fecha de evaluación médica: DD/MM/AAAA Período de la incapacidad: Del DD/MM/AAAA al DD/MM/AAAA BAJA Disolución de vínculo matrimonial por resolución judicial, de alcaldía o notarial a) Fecha de la disolución matrimonial: DD/MM/AAAA b) N° de expediente y juzgado donde se realizó el trámite de disolución matrimonial: c) Municipalidad donde se realizó el trámite de disolución matrimonial: d) Nombre y ubicación de la notaría donde se realizó el trámite de disolución matrimonial: Cese de la relación de unión de hecho o concubinato Fecha de cese de concubinato: DD/MM/AA Por fallecimiento Fecha del fallecimiento: DD/MM/AA
(Marcar con x) (Marcar con x) (Marcar con x) (Marcar con x)

Declaro que la información consignada es verdadera, sujeta al principio de presunción de veracidad, dispuesto el numeral 1.7 del Artículo IV del Título Preliminar del Texto Único Ordenado - TUO de la Ley N° 27444 ­ Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobado por Decreto Supremo N° 004-2019-JUS, por lo que, en caso de falsedad, asumo las consecuencias administrativas, civiles y/o penales a que hubiera lugar. Asimismo, de comprobarse falsedad, declaro tener conocimiento que ESSALUD se encuentra facultado para imponer una multa, entre cinco (05) y diez (10) Unidades Impositivas Tributarias - UIT, en aplicación del numeral 34.3 del artículo 34 del TUO de la Ley Nº 27444.

FIRMA: .............................. FECHA: DD/MM/AAAA

HU ELL

1796456-1