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Pág. 218123 NORMAS LEGALES Lima, sábado 23 de febrero de 2002 DECLARACION JURADA: COMERCIANTE DE SEMILLA SEÑOR DIRECTOR DEL SENASA __________________________ Yo, , identificado con D.N.I. N° en representación de , con R.U.C. Nº , con domicilio legal en , teléfono Nº , fax Nº , me dirijo a usted a efectos de declararnuestra actividad en la comercialización de semillas, para lo cual proporciono la siguiente información: • Especie(s) y cultivar(es) a comercializar: • Ubicación del establecimiento y almacenes: • Sucursales (localidades): Por lo antes señalado, adjunto: Copia del Documento Nacional de IdentidadCopia de la Inscripción ante Registros Públicos Poder legal vigente Copia de la Licencia Municipal Declaro bajo juramento tener conocimiento de las disposiciones establecidas en la Ley Nº 27262 y el Decreto Supremo Nº 040-2001-AG, así como asumir la responsabilidad por la calidad de lasemilla que se encuentre bajo nuestra propiedad y en comercialización. Lugar y Fecha, Firma (Solicitante o Representante Le gal) NOTA: Adjuntar el recibo de pago efectuado por derecho a trámite (suma equivalente al 2.5% de una UIT.)Sr. Fecha: S.D. Nº : Yo, con identificado con representante legal de la Empresa con domicilio legal en , me presento ante usted, a fin de solicitarle se sirva disponer a quien corresponda se me faciliten los requisitos zoosanitarios para la importación de: ANIMALES VIVOS: ( ) BOVINOS ( ) OVINOS ( ) PORCINOS ( ) EQUINOS ( ) CAPRINOS ( ) AVES (pollos, pavos, otros) ( ) OTROS ............................ .............................. (especificar) (especificar) PRODUCTO O SUBPRODUCTO: PESO NETO (Kg. o T.M.)(Especificar) TIPO DE ENVASE CONSERVACIÓN DEL PRODUCTO PAIS DE ORIGEN ( ) COMERCIALIZAR ( ) REPROBLAMIENTO PAIS DE PROCEDENCIA( ) CONSUMO ( ) REPRODUCCION REGION DE ORIGEN( ) BENEFICIO ( ) OTROS(Especificar) MEDIO DE TRANSPORTE( ) TERRESTRE ( ) MARITIMO ( ) AEREO ( ) OTROS FECHA PROBABLE Y PUERTO FECHA Y LUGAR DE ARRIBO: DE EMBARQUE: NOMBRE, FIRMA Y TELEFONO DEL IMPORTADOR O REPRESENTANTE LEGAL: ............................................................................................................................... ............................FORMATO Nº 13-DGSA-DDZ Expediente Nº .................... SOLICITUD DE PERMISO ZOOSANITARIO PARA LA IMPORTACIÓN DE ANIMALES VIVOS, PRODUCTOS Y SUBPRODUCTOS DE ORIGEN ANIMAL 3123