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/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G32/G36/G39/G39/G31/G39 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, lunes 7 de junio de 2004 SOLICITUD DE CONCESION DE BENEFICIO Y/O AMPLIACIONES QUE SE SOLICITA? Capacidad Instalada TMD Area Has. Instalaciones adicionales DATOS DE LA PLANTA DE BENEFICIO COORDENADAS UTM DE VERTICES DE LA CUADRICULA O POLIGONAL DEL TERRENO A UTILIZAR Indicar los vertices de la cuadricula de la poligonal en sentido horario. NORTE ESTE 1 ,,. ,. 2 ,,. ,. 3 ,,. ,. 4 ,,. ,. 5 ,,. ,. 6 ,,. ,. 7 ,,. ,. 8 ,,. ,. 9 ,,. ,. 10 ,,. ,. D a t u m 11 ,,. ,. P S A D - 5 6 12 ,,. ,. W G S - 8 4 13 ,,. ,. 14 ,,. ,. 15 ,,. ,. 16 ,,. ,. 17 ,,. ,. 18 ,,. ,. 19 ,,. ,. N o t a : 20 , , . , . Si falta, adjuntar hoja adicional DATOS DEL TITULAR FORMATO : SOLICITUD DE CONCESION DE BENEFICIO Y/O AMPLIACIONES Página 1/3 Versión : Mayo-2004/G31 ACTUAL SOLICITADA UNIDAD /G33 /G34/G32 Nombre Región Provincia DistritoClasificación Metálico No Metálico Nº Hoja IGN Zona Nombre de Hoja Nombre / Razón Social Unidad de Producción Datos de Inscripción SUNARP Región Provincia DistritoDomicilioParaje NombreRUC/DNIDGM-DPDM F-02 MINISTERIO DE ENERGIA Y MINAS REPUBLICA DEL PERU