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/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G32/G36/G39/G39/G32/G31 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, lunes 7 de junio de 2004 INSTRUCCIONES QUE SE SOLICITA? Concesión de beneficio y/o ampliaciones. DATOS DE LA PLANTA DE BENEFICIO El nombre de la Planta de Beneficio solicitada debe ser escrita con letra de imprenta. Utilizar sólo caracteres “mayúsculas” y “números”. No usar guiones (-), puntos (.), comillas (“), etc. COORDENADAS UTM Para ubicar correctamente la planta, se deberá utilizar las coordenadas UTM de los planos del IGN, especificando el “Datum” de la Carta (PSAD 56 o WGS84). DATOS DEL TITULAR Los peticionarios pueden ser personas naturales como personas jurídicas se deberá llenar el formulario correspondiente. DATOS DEL CONYUGE En el caso que el peticionario sea persona natural (Art. 17º del D.S. Nº 018-92-EM) DATOS DEL PROPIETARIO DEL TERRENO SUPERFICIAL Deberá indicar el nombre del Titular del Terreno superficial, en el caso que sea de propiedad privada. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL Persona con poder otorgado por el Titular, inscrito en SUNARP. INFORMACIÓN OBLIGATORIA - Acreditar la titularidad del área superficial o la autorización para uso del terreno superficial, donde se construirá la planta de beneficio. - Sírvase verificar la presentación de la información que adjunta. - El Derecho de Trámite es el 20 % de la Unidad Impositiva Tributaria UIT, vigente a la fecha de pago. - El Derecho de Vigencia es por la capacidad instalada TM/día: U.I.T. ACUMULADO U.I.T. Hasta 350 TM/día (0.0014 x c/TM) 0.49 0.49 Más de 350 hasta 1,000 TM/día 1.00 1.49 Más de 1,000 TN/día hasta 5,000 1.5 2.99 Por cada /5,000 TM adicionales/día 2.0 4.99 NOTA Los datos e información consignados en la solicitud son de exclusiva responsabilidad del peticionario de acuerdo al Reglamento de Procedimientos Mineros D.S. Nº 018-92-EM y su modificatoria D.S. Nº 052-99-EM. FORMATO : SOLICITUD DE CONCESION DE BENEFICIO Y/O AMPLIACIONES Página 3/3 Versión : Ma yo-2004 10762