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/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G33/G31/G37/G38/G38/G37 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, miércoles 3 de mayo de 2006 I. FUNCIONARIO RESPONSABLE DE ENTREGAR LA INFORMACI ÓN: II. DATOS DEL SOLICITANTE: III. INFORMACION SOLICITADA: IV. DEPENDENCIA DE LA CUAL SE REQUIERE LA INFORMACI ÓN: V. FORMAS DE ENTREGA DE LA INFORMACI ÓN (MARCAR CON UNA "X") COPIA SIMPLE DISKETTE CD Correo Electrónico OTRO APELLIDOS Y NOMBRES OBSERVACIONES: ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ NOTA: PRESENTAR EN ORIGINAL Y COPIASOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACI ÓN PÚBLICA (Texto Único Ordenado de la Ley Nº 27806, Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública aprobado por decreto Supremo Nº 043-2003-PCM)Nº DE REGISTRO FORMULARIO APELLIDOS Y NOMBRES / RAZ ÓN SOCIAL DOCUMENTO DE IDENTIDAD (D.N.I./L.M./C.E./OTRO) DOMICILIO AV/CALLE/JR/PSJ. Nº/DPTO/INT DISTRITO URBANIZACI ÓN HUELLA DIGITAL: _________________________________ FIRMAFECHA Y HORA DE RECEPCI ÓNPROVINCIA DEPARTAMENTO Correo Electrónico TEL ÉFONO