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573712 NORMAS LEGALES Jueves 31 de diciembre de 2015 / El Peruano DONANTE RECEPTOR Historia especí fi ca de enfermedad renal: Etiología de la enfermedad crónica, tratamiento sustitutivo renal actual o situación pre-diálisis, tiempo de diálisis (acumulado, en meses), tipo de acceso vascular para hemodiálisis, trasplantes previos, embarazos previos si aplica, trasfusiones previas, injertos previos, localización de injertos previos, tiempo de trasplante y causa de pérdida Hemograma completo. Hemograma completo. Perfi l bioquímico, per fi l hepático y lipídico completo. Perfi l bioquímico, per fi l hepático y lipídico completo. Estudio de coagulación. Estudio de coagulación. Electrocardiograma (ECG). Electrocardiograma (ECG). Radiografía de tórax. Radiografía de tórax.Prueba de Mantoux. Prueba de Mantoux. BK de esputo. BK de esputo. Antígeno Prostático Especí fi co (PSA) en > de 40 años.Antígeno Prostático Especí fi co (PSA) en > de 40 años. Serología VHC, VHB y VIH y Prueba de TORCH 3.Serología VHC, VHB y VIH y Prueba de TORCH. Grupo sanguíneo y factor RH. Grupo sanguíneo y factor RH. Si el donante procede de zonas endémicas, descartar enfermedad de Chagas, Paludismo e infección por HTLV.Si el receptor procede de zonas endémicas, descartar Chagas, Paludismo e infección por HTLV. Ecografía renal bilateral y de vías urinarias. Ecografía renal bilateral de vías urinarias Ecografía abdominal completa. Ecografía abdominal completaEcografía prostática. Ecografía doppler arterial aorto-iliaca. Tipaje HLA: A, B, Cw y DR genéricos Tipaje HLA: A, B, Cw y DR genéricos. Examen completo de orina. Estudio parasitológico: exámenes de heces negativos por tres. Urocultivo y baciloscopía en orina. Máximo PRA del último año (fecha) Orina de 24horas: Proteinuria, aclaramiento de creatinina.Presencia de especi fi cidades HLA permitidas o prohibidas en función del grado de sensibilización del receptor, mediante el uso de citometría con antígenos recombinantes adheridos a microesferas y fecha de determinación. Angiografía o angioTEM 4 renal. Evaluación y exámenes ginecológicos y/o oncoginecológicos de ser necesarios. Urogra fi a excretoria o uroTEM. Evaluación gastroenterología y exámenes especializados de ser necesarios. Evaluación psicológica, psiquiátrica y servicio social.Estudios cardiovasculares especí fi cos en caso de ser requeridos. Test de embarazo, si aplica. Estudios neumológicos especí fi cos en caso de ser requeridos. Estudios urológicos especí fi cos en caso de ser requeridos. Evaluación psicológica, psiquiátrica y servicio social. Se incluirán otras evaluaciones o exámenes especializados según lo requieran los estudios iniciales del paciente. ANEXO N° 6 ACTA DE OTORGAMIENTO DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA DONACIÓN RENAL CRUZADA - (DONANTE) Establecimiento de salud: Número de Historia Clínica: Fecha: Nombre y apellidos: Sexo:Domicilio: Teléfono: LEA la siguiente información para estar seguro/a que comprende perfectamente el objetivo de esta donación, y fi rme en caso de que esté de acuerdo con ella. Siéntase libre de pedirnos la información que requiera. La participación en este procedimiento es voluntaria. Usted o su ser querido pueden optar por abandonarlo en cualquier momento. Si decide no participar o retirarse del mismo, la posición en la lista de espera de donante fallecido de su ser querido no va a modi fi carse: Se me ha informado que, luego de los estudios realizados para donar voluntariamente uno de mis riñones a mi ser querido: Sr.(a) ……………………… ……………………………….…………………., he sido considerado no compatible, pero se me ha brindado la opción de DONARLO a un receptor compatible, a condición de que mi ser querido reciba otro riñón procedente de un donante vivo, a través del Registro Nacional de Donación Renal Cruzada , y de esta manera, tener la posibilidad de reducir considerablemente el tiempo de espera para recibir un trasplante renal. DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTOEl establecimiento de salud ingresará la información requerida en el Registro Nacional de Donación Renal Cruzada, a cargo de la Organización Nacional de Donación y Trasplantes (ONDT). Esta información será tratada con fi dencialmente, de acuerdo a lo establecido en la Ley N° 29733, Ley de Protección de Datos Personales y su Reglamento, así como en la Ley N° 28189, Ley General de Donación y Trasplante de Órganos y/o Tejidos Humanos. En todo momento, se preservará mi anonimato y el de la persona a la que done el riñón. Se me ha informado de que mi seguimiento clínico después de la extracción del riñón hasta el alta de fi nitiva, estará a cargo del establecimiento de salud donde se realice la extracción renal. Tengo conocimiento que NO obtendré ningún bene fi cio, ni recibiré ninguna compensación económica por la donación de mi órgano, salvo la satisfacción de haber ayudado, tanto a mi ser querido, como a otra persona desconocida. Riesgos derivados del procedimiento cruzadoSe me ha informado que existe, aunque remota, la posibilidad de que una vez extraído el riñón extraído, este no pueda ser implantado al receptor al que iba destinado por causa de alguna incidencia, complicación o por imposibilidad técnica. En caso que esto sucediera, el riñón extraído no se reimplantará en el donante, ya que el riesgo que supondría volver a implantar ese órgano en el donante supera los riesgos esperados de dejarlo con un único riñón. Con el fi n de evitar que un órgano viable para trasplante se pierda, este órgano podrá ser implantado en otro receptor, siguiendo los criterios de selección de la lista de espera que habitualmente se usan en donación de donante cadavérico. En este caso, recibiré un trato preferente en la lista de espera de donante fallecido. DECLARO; Que he sido informado por el médico tratante y de manera su fi ciente y oportuna, sobre el procedimiento que se me va a realizar, así como de sus riesgos, complicaciones, bene fi cios esperables y alternativas. Estoy satisfecho con la información recibida, he podido formular todas las preguntas que he creído conveniente, y me han aclarado todas las dudas planteadas. También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el consentimiento que ahora presto. AUTORIZO:1. La DONACIÓN de uno de mis riñones y de esta manera participar en el procedimiento de donación renal