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66 NORMAS LEGALES Jueves 25 de julio de 2019 / El Peruano EXP N° FORMULARIO DE SOLICITUD PARA CERTIFICA CION DE PRINCIPIOS GENERALES DE HIGIENE 1. SOLICITANTE 1.1 Nombre o Razón Social 1.2 RUC 1.3 Representante Legal 1.4 DNI 1.5 Declaro ser MYPE: SI NO 1.6 Dirección : Jr./Calle/MZ. 1.7 N°/Lt. : 1.8 Urb./AAHH/Sector/Otros : 1.9 Distrito 1.10 Provincia 1.11 Departamento 1.12 Telefono 1.13 Celular 1.14 e-mail 1.15. Autorizo se me notifique observaciones vía: Correo electr ónico: Me sa de Partes: 1.16 Proveedor de Programa Social: SI NO Si marco “SI” consignar nombre de Programa Social : ______________________________________________________________________________________________________________ 2. ESTABLECIMIENTO DE PROCESAMIENTO 2.1.1 Dirección : Jr./Calle/MZ. N°/Lt. : Urb./AAHH/Sector/Otros : 2.1.2 Distrito 2.1.3 Provincia 2.1.4 Departamento 2.1.5 Teléfono 2.1.6 Fax 2.1.7 e-mail 3. PRODUCTOS PARA LOS CUALES APLICAN LOS MANUALES DE BUENAS PRACTICAS DE MANUFACTURA E HIGIENE Y SANEAMIENTO Nombre (*) Descripcion 1. 2. 3. (*) El nombre debe ser genérico e identificar adecuadamente los productos a elaborar 4. DOCUMENTOS ADJUNTOS ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ 5. OBSERVACIONES ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ Base Legal : Decreto Supremo N° 007-98-SA "Reglamento de Vigilancia y Control Sanitario de Alimentos y Bebidas" y sus modificatorias Decreto Supremo N° 004-2014- SA “Modifican e incorporan algunos artículos del Reglamento sobre Vigilancia y Control Sanitaria de Alimentos y Bebidas, aprobados por Decreto Supremo N° 007-98- SA” Ley N°27444 Ley del Procedimiento Administrativo General En pleno ejercicio de mis derechos ciudadanos y al amparo del Art. 42° de la ley N° 274444 Ley de Procedimiento Administrativo General, DECLARO BAJO JURAMENTO , que los datos indicados son verídicos , para lo cual en pleno conocimiento y sin coacción alguna me someto a las sanciones que establezca la ley, en caso de falsedad en mi declaración jurada Fecha: ......./......../........ --------------------------------------------------- NOMBRE Y APELLIDOS, FIRMA Y/O SELLO DEL REPRESENTANTE LEGAL 1791492-1