Norma Legal Oficial del día 30 de septiembre del año 1998 (30/09/1998)

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TEXTO DE LA PÁGINA 31

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DISTRIBUCION GRATUITA - VER INSTRUCCIONES AL DORSO - PRESENTAR SIN TACHAS NI ENMENDADURAS - CONSIGNAR LAS REMUNERACIONES SIN CENTIMOS FOLIO (USO fMNC0) 1

DECLARACION JURADA DE TRABAJADORES

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-__APELLIDOS Y NOMBRES o RAZON SOCIAL NUMERO DE ORDEN
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UBIGEO 900
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NRO T R A B A J A D O R E S P O R P A G I N A

2001
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MES DE DECLARACION MES ANO
05

CODIGO DEL E M P L E A D O R O2

N° DE RUC / SECUENCIAL

0 2

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INFORMAClON DE LOS TRABAJADORES 201
PLAN
202 203 204 208 209 A

IDENTIFICACION DEL TRABAJADOR
A :
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0 II UI! *A * ; :@ N 6: A D E
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REMUNERACION AFECTA SI. NUEVOS SOLES (ALINEAR A LA DERECHA)

CODIGO AUTOGENERADO APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR 0 SOCIO COOPERATIVISTA
MORDAZA PRIMER NOMBRE fo D!A E S MA D APELLIDO MORDAZA
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APELLIDO

SIN AUMENTO AFP (TODOS)

CON AUMENTO AFP (SOLO AFILIAOOS AFP HASTA MORDAZA 1995

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COOIGO {USO IPSS)

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LA PRESENTE DECLARACION EXPRESA LA VERDAD, SUJETANDOME A VERIFICACION POSTERIOR Y A LAS SANCIONES A OUE HUBIERE L U G A R

DATOS DEL EMPLEADOR 0 REPRESENTANTE LEGAL

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APELLIDOS Y NOMBRES

FIRMA

FEChA Y S E L L O D E L B A N C O / A G E N C I A IPSS

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