Norma Legal Oficial del día 30 de septiembre del año 1998 (30/09/1998)

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TEXTO DE LA PÁGINA 34

DISTRlBUCION G R A T U I T A - V E R I N S T R U C C I O N E S A L D O R S O - P R E S E N T A R S I N T A C H A S N I ENMENDADURAS. 0

CONSIGNAR CANTIDADES SIN CENTIMOS FOLIO (USO BANCO)

:F

-hnmdn s.&d d sorw

0 FORMAT O 1
I

RAZON S O C I A L 0 A P E L L I D O S Y N O M B R E S 05 1 j ,

107

C U E N T A C O R R I E N T E o2 DEL EMPLEADOR

D E C L A R A C I O N J U R A D A - PAGO DE APORTES 03 suc IDENT N° DE RUC / SECUENCIAL
MORDAZA PLANILLA NQ OBRA

,

NUMERO DE ORDEN

I

1 j

I 1

j

04
MES DE APORTACION MES 1 ANO

RUBRO I. INFORMACIO
CODIGO DE UBICACION GEOGRAFICA

N 900
I 1 C A N T I D A D D E T R A B A J A D O R E S 301 CON IPSS-VIDA CANTIDAD DE TRABAJADORES EN EPS

302

RUBRO II. INFORMACION DECLARATIV
MUNERACIONIINGRESO A S E G U R A B L E IPS S - SALUD 9% REMUNERACION/INGRESO EGURAEL E IPSS - S A L U D 4 %

(consignar la suma de las remuneraciones afectas a cada regimen) A
REMUNERACION/INGRESO ASEGURABLE EPS - SALUD REMUNERACION/INGRESO A S E G U R A B L E O N P - PENSIONES

160 161

170

680

RUBRO III. DETALLE DE LOS APORTES A PAGA
CONCEPTO S

(consignar cantidades sin centimos) R
SALUD PENSIONES

I l

APORTACION

I

100

/

CREDITO

SUB TOTAL

I

185

/

INTERES M O R A T O R I O

RECARGOS

ANTERIORES
I /

o02
I

TOTAL DEUDA

104

,604'

TOTAL A PAGAR

190

690

S S

RUBRO IV DATOS DEL CREDITO EPS .
' D E F A C T U R A 181

m

FECHA FACTURA

182

DIA

MES

ANO

IMPORTE EPS

183

L A PRESENTE DECLARACION EXPRESA LA VERDAD, SUJETA A VERIFICAld DATOSDELAPORTANTEODELREPRESENTANTELEGA L

N POSTERIOR Y A LAS SANCIONES A QUE HUBIERE LUGAR

APELLIDOS Y NOMBRES

FIRMA
REFRENDO

FECHA Y SELLO DEL BANCO -

/
l

-- ,-----w-w---------C O R R I E N T E o2 DEL EMPLEADOR

--_______-__-___-_-----_----------------

N° DE RUC / S E C U E N C I A L

B A N C 0 Ic

TOTAL A PAGAR 190

I

CUOTA IPSS MORDAZA

FECHA Y SELLO DEL BANCO '

/