Norma Legal Oficial del día 21 de julio del año 2003 (21/07/2003)

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TEXTO DE LA PÁGINA 12

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NORMAS LEGALES

MORDAZA, lunes 21 de MORDAZA de 2003

SOLICITUD DE MORDAZA DE RECONOCIMIENTO 2001 DECRETO SUPREMO N° 054-97-EF
IDENTIFICACION DEL SOLICITANTE
01 APELLIDO MORDAZA Numero:

O.N.P
Anexo 1

02 APELLIDO MORDAZA

Fecha de Recepcion:

03 NOMBRES

04 F. de Nac. (Dia/Mes/Ano)

05 Documento de Identidad

DNI

CE

06 Codigo Unico SPP (CUSPP)

07 N° de Carne IPSS

08 MORDAZA de Solicitud

DECLARACION JURADA DEL SOLICITANTE
09

RECEPCION Y CERTIFICACION A.F.P. NUMERO DE HOJAS ADICIONALES NUMERO DE FOLIOS FECHA DE RECEPCION POR AFP DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LA PROCEDE EL TRAMITE SI NO

LA DOCUMENTACION QUE SUSTENTA ESTA SOLICITUD CORRESPONDE A EMPLEADORES. YO, IDENTIFICADO CON

INFORMACION VERTIDA EN ESTA SOLICITUD ES TOTALMENTE CIERTA Y QUE MI DOMICILIO PARA ESTOS EFECTOS ES EL REGISTRADO EN MI A.F.P. OBSERVACIONES

............., .......

de

........................ de .......

INDICE DERECHO

DAMOS FE QUE HEMOS REVISADO LA INFORMACION VERTIDA EN ESTA SOLICITUD DE CONFORMIDAD A LOS DISPOSITIVOS LEGALES CORRESPONDIENTES

........................., ............ de .........................de ..............

FIRMA DEL SOLICITANTE

FIRMA DEL REPRESENTANTE DE LA AFP

O.N.P
DOCE ULTIMAS REMUNERACIONES ASEGURABLES (CONSECUTIVAS O NO) ANTERIORES A ENERO DE 2002
PERIODOS COTIZADOS
10
MES/ANO

DATOS DEL EMPLEADOR
13
EVIDENCIA NO SI

11 DESCUENTO
S.N.P.
NUEVOS SOLES

12 REMUNERACION
ASEGURABLE
NUEVOS SOLES

14 REGISTRO PATRONAL

15 RUC / LT R T

16 RAZON SOCIAL

17 DIRECCION