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Lima, sábado 22 de agosto de 1998 Pág. 163297 DNI, C.E., Otro) No con los datos generales señala- dos mas adelante, solicito mi inscripción en el Registro de Empre- sas y Entidades que prestan servicios de salud vinculados a los lanes de salud de la seguridad social, de la Su Eerintendencia de ntidades Prestadoras de Salud, adjuntando a documentación P requerida conforme al detalle siguiente: a) Ficha de Registro de Empresas y Entidades que prestan servicios vinculados a los planes de salud de la seguridad social (Anexo C). b) Copia simple del documento de identidad.c) Copia simple del título profesional. d) Copia simple del registro del Colegio profesional. e) Copia simple de los contratos de servicios suscritos con la (s) EPS o con la (s) Entidad (es) Empleadora (s). f) Copia simple de la Licencia de Funcionamiento, otorgada por la Dirección de Salud correspondiente. Firma del Solicitante ANEXOB SOLICITUD DE INSCRXPCION (Persona Juridica) Lima, de de 199- 0señores . Superintendencia de Entidades Prestadoras de SaludIntendencia de Regulación y Registro Presente.- La em Presa (Razón Social )con R.U.C. No - y con domicilio egal en (Dirección. Distrito v Provincia), debida- mente representada por -(Nombre del (los) renresentant e (s) tial (es), con documento de identidad No (L.E. . DNI. C.E., Qtro ) según poder inscrito en la ficha Node la Oficina Registra1 de (Indicar iurisdicció n territorial), solicita la ins- cripción en el Registro de Empresas y Entidades que prestan servicios de salud vinculados a los planes de salud de la seguridad social, de la Superintendencia de Entidades Presta-doras de Salud, adjuntando la documentación requerida, con-forme al siguiente detalle: a> Ficha de Registro de Empresas y Entidades que prestan servicios vinculados a los planes de salud de la seguridad social (Anexo C). b> Copia simple de la escritura pública de constitución de la sociedad, inscrita en la Oficina Registra l correspondiente. c) Copia simple del Certificado de Acreditación de Estableci- mientos de Salud, extendido por el Ministerio de Salud. d) Copia simple de los contratos de servicios suscritos con la (s) EPS o con la (s) Entidad (es) Empleadora (s). Los servicios propios de las Entidades Empleadoras no están sujetos a este requisito. e) Relación del personal profesional de planta, responsable de la prestación de los servicios de salud en sus diversas moda- lidades. Firma del (los) Representante (s) Legal (es) ANEXOC FICHA DE REGISTRO CODIGO: - Fecha: m Il Inscripci6n [ ActualizaciónII Renovació n A. DATOS GENERALES Nombres y apellidos (Persona natural) / Razón Social (Persona jurídica) b Número de Documento de Identidad (L.E., D.N.I., C.E., Otros - Mo personas naturales)Número de R.U.C. l Dirección Distrito TeléfonoProvincia FaxDepartamento Correo ElectrónicoB. DEL REPRESENTANTE LEGAL (Sólo para personas jurídicas): Nombres y apellidos Númemde R.U.C. Nacionalidad Poder Inscrito en la Fti Np 1 Jurisdicci6nTerritorialdehoficinaR~l Domicilio Leaal Distrito Provincia1 Departamento Teléfono Fax Correo Electrónico I--i I 1 C. RELACION DE LA (S) EPS YIO ENTIDAD (ES) EMPLEADORA (S): (Con las que se mantiene contratos de senwios de salud) 1. 2. 3. 4. D. TIPO DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD / SERVICIOS DE APOYO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO (marcar con “X” lo que corresponda y consignar cantidad): 1. Establecimiento de Salud ElClínica ElHospital El InstitutoN*decamas 1 1 1 1 N” de camas [Il L-l Policlínico E lCentro de Salud Puesto de Salu d Consultori o 2. Servicios de Apoyo Diagnóstico y Terapéutico Servicios de diagnóstico clínico y anatomopatológico r-----l Servicios de diagnóstico por imágenes : Rayos X, Ecografía, Tomografía, Resonancia Magnética Nuclear y Radio Diagnóstico. Otros : Centros de Hemodiálisis, Rehabilitación0 (Especificar : YOtros Centros Horario: 24 horas EI Otros (Especificar): E. TIPO DE SERVICIOS QUE OFRECE: a.Consulta Externa médicos odontológicos N° de Médicos ClnffdeIrn b. Emergencia q N° de Tópicos m] N° de camas c. Hospitalización clN° de camas | | d. Unidad C.l.. q N° de camas| | 1 e. Centro quirúrgic oq N° de quirófanos r] f. Centro obstétrico oq N°de salas de parto Il g. Imágenes Cl WsalasexamenRX~] Wde@p~fQ(Tj h. kboratorioClín¡co cl i. Farmacia cl j. Otros clEspecificar : F. RELACION DEL PERSONAL PROFESIONAL DE SALUD (sólo para personas jurídicas): RELACION DEL PERSONAL MEDICO DE PLANTA (*) APELLIDOS Y NOMBRES No REGISTRO ESPEWUJDAD ff REGISTRO CMP NACIONALDE ESPECIALMAS I I I (*) Médicos ue darán atención a los asegurados de la (s) EPS ylo Entidad (es) Empleadora s). 9