Norma Legal Oficial del día 19 de junio del año 1998 (19/06/1998)
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TEXTO DE LA PÁGINA 93
MORDAZA, viernes 19 de junio de 1998
NORMAS LEGALES
Pag. 160925
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ANEXO 12 SOLICITUD DE CALIFICACION DE PREEXISTENCIA N° Solicitud
CUSPP
Destino
SECCION I. MORDAZA DE DOCUMENTACION
I.1 SOLICITANTE DE LA CALIFICACION AFP Empresa de Seguros Nombre.:
I.2 IDENTIFICACION DEL AFILIADO Apellido MORDAZA Apellido MORDAZA o de Casada Fecha de Nacimiento (dd/mm/aaaa) MORDAZA Doc. Identificacion(*)
Primer Nombre No.Doc. Identificacion
MORDAZA Nombre Telefono
DOMICILIO PARTICULAR Avenida (Av.) / Calle(Cl.) / Pasaje(Pj.) / Jiron(Jr.) No./ Departamento(Dpto.) / Interior(Int.) / Manzana(Mz.) / Lote (Lte.) Distrito Provincia Departamento
(*) MORDAZA de documento de identidad : (00): Libreta Electoral, (01): Carne de Extranjeria, (02): Carne de Identificacion Militar - Policial, (03): Libreta del Adolescente Trabajador, (04): Documento Nacional de Identidad.
SECCION II. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN A LA SOLICITUD
Declaracion firmada por el medico de la AFP o de la Empresa de Seguros (**) Fotocopia de la Historia Clinica del Afiliado (**) Otros documentos de ser el caso :
No. Solicitud de Pension de Sobrevivencia: No. Solicitud de Gastos de Sepelio
Fecha de presentacion: (dd/mm/aaaa) Fecha de presentacion: (dd/mm/aaaa)
Fecha de otorgamiento del CUSPP: (dd/mm/aa)
Fecha del fallecimiento: (dd/mm/aa)
(**) Documentos que necesariamente deben acompanar la solicitud
................., ....... de .................. de .................
Firma y sello de recepcion del Comite Medico
Sello y firma del representante de la AFP o Empresa de Seguros Nombre y Apellidos: MORDAZA y N° Doc.Identidad:
SPP - 3017