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Pág. 160925 NORMAS LEGALES Lima, viernes 19 de junio de 1998 Logo AFP (impreso) ANEXO 12 SOLICITUD DE CALIFICACIÓN DE PREEXISTENCIA Destino N° Solicitud CUSPP SECCIÓN I. PRESENTACIÓN DE DOCUMENTACIÓN I.1 SOLICITANTE DE LA CALIFICACION AFP Empresa de Seguros Nombre.: I.2 IDENTIFICACIÓN DEL AFILIADO Apellido Paterno Apellido Materno o de Casada Primer Nombre Segundo Nombre Fecha de Nacimiento (dd/mm/aaaa) Tipo Doc. Identificación(*) No.Doc. Identificación Teléfono DOMICILIO PARTICULAR Avenida (Av.) / Calle(Cl.) / Pasaje(Pj.) / Jirón(Jr.) No./ Departamento(Dpto.) / Interior(Int.) / Manzana(Mz.) / Lote (Lte.) Distrito Provincia Departamento (*) Tipo de documento de identidad : (00): Libreta Electoral, (01): Carné de Extranjería, (02): Carné de Identificación Militar - Policial, (03): Libreta del Adolescente Trabajador, (04): Documento Nacional de Identidad. SECCION II. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN A LA SOLICITUD Declaración firmada por el médico de la AFP o de la Empresa de Seguros (**) Fotocopia de la Historia Clínica del Afiliado (**) Otros documentos de ser el caso : No. Solicitud de Pensión Fecha de presentación: de Sobrevivencia: (dd/mm/aaaa) No. Solicitud de Gastos Fecha de presentación: de Sepelio (dd/mm/aaaa) Fecha de otorgamiento del CUSPP: Fecha del fallecimiento: (dd/mm/aa) (dd/mm/aa) (**) Documentos que necesariamente deben acompañar la solicitud ................., ....... de .................. de ................. Firma y sello de recepción del Comité Médico Sello y firma del representante de la AFP o Empresa de Seguros Nombre y Apellidos: Tipo y N° Doc.Identidad: SPP - 3017