Norma Legal Oficial del día 19 de junio del año 1998 (19/06/1998)
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TEXTO DE LA PÁGINA 94
Pag. 160926
NORMAS LEGALES
MORDAZA, viernes 19 de junio de 1998
ANEXO 13
LOGO AFP (impreso)
SOLICITUD DE APELACION POR PREEXISTENCIA
Nº Solicitud
(impreso)
Destino
Expediente N°
Dictamen N°
Fecha de notificacion
I. SOLICITANTE DE LA APELACION
AFP Afiliado o rpte. de beneficiarios E. de Seguros Nombre
SECCION II. DATOS PERSONALES DEL AFILIADO
Apellido MORDAZA Apellido MORDAZA o de Casada Primer Nombre MORDAZA Nombre
Fecha de Nacimiento (dd/mm/aaaa)
MORDAZA Doc. Identificacion (*)
Nº Documento de Identificacion
Telefono
DOMICILIO PARTICULAR Avenida (Av.)/Calle (Cl.)/Pasaje (pj.)/Jiron (Jr.) Numero (Nº)/Departamento(Dpto)/Interior(Int)/Manzana(Mz)/Lote(Lte)
Distrito
Provincia
Departamento
(*) MORDAZA de documento de identidad : (00): Libreta Electoral, (01): Carne de Extranjeria, (02): Carne de Identificacion Militar - Policial, (03): Libreta del Adolescente Trabajador, (04): Documento Nacional de Identidad.
II.2. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN (De ser el caso)
II.3. FUNDAMENTOS MEDICOS DE LA APELACION
II.4. OBSERVACIONES
............................, ........ de ..................... de ................
Firma del Solicitante Nombres y Apellidos : MORDAZA y Nº Doc. Identidad:
SPP - 3018