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Pág. 160926 NORMAS LEGALES Lima, viernes 19 de junio de 1998 ANEXO 13 LOGO AFP (impreso) Expediente N° Dictamen N° Fecha de notificación I. SOLICITANTE DE LA APELACIÓN AFP Afiliado o E. de Seguros rpte. de beneficiarios Nombre SECCIÓN II. DATOS PERSONALES DEL AFILIADO Apellido Paterno Apellido Materno o de Casada Primer Nombre Segundo Nombre Nº Documento de Identificación Teléfono DOMICILIO PARTICULAR Avenida (Av.)/Calle (Cl.)/Pasaje (pj.)/Jirón (Jr.) Número (Nº)/Departamento(Dpto)/Interior(Int)/Manzana(Mz)/Lote(Lte) Distrito Provincia Departamento (*) Tipo de documento de identidad : (00): Libreta Electoral, (01): Carné de Extranjería, (02): Carné de Identificación Militar - Policial, (03): Libreta del Adolescente Trabajador, (04): Documento Nacional de Identidad. II.2. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN (De ser el caso) II.3. FUNDAMENTOS MÉDICOS DE LA APELACIÓN II.4. OBSERVACIONESNº SolicitudDestino (impreso) Fecha de Nacimiento (dd/mm/aaaa) Tipo Doc. Identificación (*)SOLICITUD DE APELACIÓN POR PREEXISTENCIA ............................, ........ de ..................... de ................ Firma del Solicitante Nombres y Apellidos : Tipo y Nº Doc. Identidad: SPP - 3018