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Pág. 160924 NORMAS LEGALES Lima, viernes 19 de junio de 1998 ANEXO 11 LOGO AFP (impreso) I. SOLICITANTE DE LA APELACIÓN Afiliado AFP E. de Seguros Nombre SECCIÓN II. DATOS PERSONALES DEL AFILIADO Apellido Paterno Apellido Materno o de Casada Primer Nombre Segundo Nombre Nº Documento de Identificación Teléfono DOMICILIO PARTICULAR Avenida (Av.)/Calle (Cl.)/Pasaje (pj.)/Jirón (Jr.) Número (Nº)/Departamento(Dpto)/Interior(Int)/Manzana(Mz)/Lote(Lte) Distrito Provincia Departamento (*) Tipo de documento de identidad : (00): Libreta Electoral, (01): Carné de Extranjería, (02): Carné de Identificación Militar - Policial, (03): Libreta del Adolescente Trabajador, (04): Documento Nacional de Identidad. SECCIÓN III. NATURALEZA DE LA APELACIÓN III.1. DICTAMEN OBJETO DE APELACIÓN Por porcentaje de invalidez asignado Por fecha de ocurrencia de la invalidez Indicar porcentaje: Indicar fecha: N° de Expediente N° de Solicitud de Evaluación y Calificación de Invalidez N° de Dictamen COMAFP Fecha de Notificación de Dictamen COMAFP III.2. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN (De ser el caso) III.3. FUNDAMENTOS MÉDICOS DE LA APELACIÓN III.4. OBSERVACIONESNº Solicitud Destino(impreso) Fecha de Nacimiento (dd/mm/aaaa) Tipo Doc. Identificación (*)SOLICITUD DE APELACIÓN POR INVALIDEZ ............................, ........ de ..................... de ................ Firma del Solicitante Nombres y Apellidos : Tipo y Nº Doc. Identidad:SPP - 3016