Norma Legal Oficial del día 19 de junio del año 1998 (19/06/1998)
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TEXTO DE LA PÁGINA 90
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NORMAS LEGALES
MORDAZA, viernes 19 de junio de 1998
Anexo 9 SOLICITUD DE GASTOS DE SEPELIO LOGO AFP (impreso)
Destino
Nº Solicitud
(impreso)
CUSPP
Marcar el MORDAZA de servicio a solicitar: Cobertura ante la Agencia Funeraria Reembolso de los Gastos de Sepelio ante la AFP
SECCION I. IDENTIFICACION DEL AFILIADO Apellido MORDAZA Fecha de Nacimiento (dd/mm/aaaa) Apellido MORDAZA o de Casada MORDAZA doc. Identificacion (*) Primer Nombre Nº.Doc.Identificacion MORDAZA Nombre Telefono
Avenida(Av.)/Calle(Cl.)/Pasaje(Pj.)/Jiron(Jr.) Distrito
DOMICILIO PARTICULAR Numero(Nº)/Departamento(Dpto.)/Interior(Int.)/Manzana(Mz.)/Lote(Lte.) Provincia Departamento
(*) MORDAZA de documento de identidad : (00): Libreta Electoral, (01): Carne de Extranjeria, (02): Carne de Identificacion Militar - Policial, (03): Libreta del Adolescente Trabajador, (04): Documento Nacional de Identidad.
SECCION II. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN
+ Certificado Medico de Defuncion + Fecha del fallecimiento + Circunstancias del fallecimiento
+ Boletas de Venta y/o Facturas + Otros documentos (especificar)
SECCION III. IDENTIFICACION DEL SOLICITANTE DEL PAGO DE LOS GASTOS DE SEPELIO Apellido MORDAZA Fecha de Nacimiento (dd/mm/aaaa) Apellido MORDAZA o de Casada MORDAZA doc. Identidad (*) Nº.Doc.Identidad Primer Nombre MORDAZA Nombre
Relacion con el afiliado (**) Telefono
DOMICILIO PARTICULAR Avenida(Av.)/Calle(Cl.)/Pasaje(Pj.)/Jiron(Jr.) Numero(Nº)/Departamento(Dpto.)/Interior(Int.)/Manzana(Mz.)/Lote(Lte.) Distrito Provincia Departamento
(*) MORDAZA de documento de identidad : (00): Libreta Electoral, (01): Carne de Extranjeria, (02): Carne de Identificacion Militar - Policial, (03): Libreta del Adolescente Trabajador, (04): Documento Nacional de Identidad. (**) (1) Conyuge, (2) Concubino, (3) Hijo, (4) Padre o MORDAZA, (5) Representante de los beneficiarios, (6) Otros (especificar)
....................de.............de.............................
Firma del Solicitante
Sello y Firma del Representante de la AFP MORDAZA y N° Doc. Identidad:
Nombre y Apellidos
MORDAZA y N° Doc. Identidad:
SPP - 3014