TEXTO PAGINA: 91
Pág. 160923 NORMAS LEGALES Lima, viernes 19 de junio de 1998 LOGO AFP (impreso) Comité Solicitante del examen Fecha de emisión de la Orden SECCIÓN I. IDENTIFICACIÓN DEL MÉDICO CONSULTOR Apellido Paterno Apellido Materno o de Casada Primer Nombre Segundo Nombre Nº Registro SAFP* Nº Documento de Identificación Nº Registro C.M.P. * Indicar el N° en el Registro de Médicos Consultores y en el Registro de Entidades Prestadoras de Médicos Consultores si corresponde. SECCIÓN II. IDENTIFICACIÓN DEL EVALUADO Marcar según corresponda : Apellido Paterno Apellido Materno o de Casada Primer Nombre Segundo Nombre Nº Documento de Identificación Teléfono DOMICILIO PARTICULAR Avenida (Av.)/Calle (Cl.)/Pasaje (pj.)/Jirón (Jr.) Número (Nº)/Departamento(Dpto)/Interior(Int)/Manzana(Mz)/Lote(Lte) Distrito Provincia Departamento (*) Tipo de documento de identidad : (00): Libreta Electoral, (01): Carné de Extranjería, (02): Carné de Identificación Militar - Policial, (03): Libreta del Adolescente Trabajador, (04): Documento Nacional de Identidad. SECCIÓN III. EXÁMENES Y PERITAJES Fecha límite para el examen(dd/mm/aa) Fecha de primera Evaluación o Peritaje Fecha de recepción del resulltado de la evaluación o peritaje ..............., ...................de.................................de..................... Firma del Presidente del Comité Médico Registro C.M.P.ANEXO 10 Nº SolicitudDestino (impreso) COMECCOMAFP Fecha de Nacimiento (dd/mm/aaaa) Tipo Doc. Identificación (*) Evaluación: Exámenes Auxiliares :ORDEN DE EXAMEN MÉDICO CONSULTOR SPP - 3015Afiliado BeneficiarioTipo Doc. Identificación (*) Este comité acordó que la evaluación, además de los siguientes exámenes y/o peritajes, deberán ser realizados por el Médico Consultor, el cual se encontrará registrado ante la Superintendencia de Administradoras Privadas de Fondos de Pensiones. Esta evaluación (informe - peritaje) deberá estar ceñida a lo establecido en las Normas de Evaluación y Calificación del Grado de Invalidez. Se recuerda que las formalidades que deben cumplirse para la realización de estos exámenes y/o peritajes son las siguientes: a) Verificar la identidad de la persona. b) Determinar con la mayor precisión los impedimentos invocados como invalidantes, los tratamientos efectivamente recibidos, fechas de cambios importantes en el transcurso de la enfermedad, estado actual y grado de recuperabilidad. c) A los laboratorios e instituciones que emitan exámenes imagenológicos y/o de análisis sanguíneo, remitir los resultados en copias originales rotuladas con el nombre del beneficiario. Deberá guardarse copia en la institución emisora. d) Al médico consultor se le exige total sujeción a las normas técnicas y administrativas aprobadas por la CTM de la Superintendencia, debiendo enviar su informe en copia original al menor plazo posible, conservando la copia en su archivo. Todos los textos deberán ser mecanografiados. e) Esta orden será válida para la cobranza de la prestación sólo si lleva el sello de recepción conforme por el Comité Médico correspondiente.Expediente N°: N° Solicitud de Ev.de Invalidez: Folio Nº :CUSPP El resultado de los exámenes sólo debe ser entregado al personal de la Comisión Médica, adjuntando la presente Orden de Examen