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Pág. 227596 NORMAS LEGALES Lima, viernes 2 de agosto de 2002 N° DENOMINACIÓN DE REQUISITOS DERECHO OR- PROCEDIMIENTOS DE DEN PAGO EN % DE LA U.I.T. 23.- Carné sanitario * Costo Administrativo 0.16 * Costo por servicio (Odontograma gratuito) 1.16 24.- Certificado prenupcial * Costo Administrativo 0.16 * Costo por servicio 1.48 25.- Certificado de salud * Costo Administrativo 0.16 * Costo por servicio 1.16 27.- Certificado Prenupcial con HIV * Costo Administrativo 0.16 * Costo por servicio 2.06 7 RADIOLOGÍA * Cabeza cuello: CONVENCIONAL cráneo frontal y lateral (02) 1.48 cráneo frontal lateral y towne 3 1.90 cavum (01) 1.06 huesos propios de la nariz 1 1.29 Articulación temporoman dibular 2 1.48 mastoides 2 1.48 maxilar superior 1 1.29 maxilar inferior 2 1.48 órbitas 2 1.48 agujeros ópticos 2 1.48 peñascos 2 1.16 senos paranasales 2 1.55 silla turca y towne y lateral 1.48 sialografía 2 2.29 dacriocistografía 2 2.29 * Columna vertebral-pelvis: Columna Cervical frontal y lateral 2 1.77 Columna Cervical frontal y oblicua 4 2.64 Columna Cervical funcionales 2 1.77 Columna Dorsal 2 1.74 Columna Lumbosacra frontal lateral 2 1.77 Columna lumbosacra F-L-O 4 3.06 Columna lumbosacra funcio- nales 2 1.77 Coxis 2 1.77 Pelvis 1 1.77 Caderas c/l 2 1.77 Caderas comparativas F. y Von Rossen 1.45 Mielografía dorsal 2 4.39 Mielografía lumbosacra 2 4.39 Hombro C/L (01) 1.29 Brazo C/L (01) 1.29 Codo C/L (01) 1.29 Antebrazo C/L (01) 1.29 Muñeca C/L (01) 1.06 Mano C/L (01) 1.29 Dedos (01) 0.96 Fémur C/L (01) 1.35 Rodilla C/L (01) 0.96 Pierna C/L (01) 1.16 Tobillo C/L (01) 0.96 Pie C/L (01) 0.96 Pies comparativos frontal (01) 0.96 Pies comparativos frontal y lateral (02) 1.90 Calcáneo (01) 0.96 Mesuración de miembros inferiores (01) 2.29 Edad ósea mano y codo (01) 1.90 * Tórax y cardiovascular: Tórax P.A. (01) 0.96 Tórax frontal y lateral (02) 1.94 Corazón y grandes vasos (03) 1.90 Parrilla costal (02) 1.55 N° DENOMINACIÓN DE REQUISITOS DERECHO OR- PROCEDIMIENTOS DE DEN PAGO EN % DE LA U.I.T. Esternón (02) 1.16 Clavícula (01) 1.16 * Sistema Digestivo: Abdomen simple (01) 1.35 Abdomen simple de cúbito y de pie (02) 1.90 Colecistografía oral (02) 1.90 Esófago frontal y oblicuo (02) 1.55 Estómago a doble contraste (04) 4.19 Tránsito intestinal más Rx simple 3.80 Colon a doble contraste más RX simple 4.84 Colangiografía post opera- toria (02) 1.90 * Sistema Urogenital: Cistografía (02) 1.90 Cistografía retrógrada (04) 2.29 Uretrografía retrógrada (03) 1.74 Urografía excretoria más RX simple 4.19 Urografía por infusión más RX simple 5.00 Urografía funcional 4.26 Histerosalpingografía (04) 3.55 * Procedimientos Especiales: Fistulografía (02) 1.90 Flebografía 2.29 * Ecografía General: Abominal 1.13 Pélvica o ginecológica 1.13 Abdómino pélvica 1.71 Obstétrica 1.13 Vías urinarias 1.16 Prostática 1.16 Testículos 1.16 Mama 0.96 8 OTROS EXÁMENES * Hematoma: Hemograma 0.48 Hemoglobina 0.16 Hematocrito 0.16 Tiempo de coagulación 0.26 Tiempo de sangría 0.26 Velocidad de sedimentación globular 0.26 Tiempo de protombina 0.38 Tiempo parcial de tromboplastina 0.38 Tiempo de trombina 0.38 Dosaje de fibrinógeno 0.26 Recuento de plaquetas 0.38 Recuento de reticulocitos 0.26 Células L.E. 0.38 * Bioquímica: Glucosa 0.32 Urea 0.26 Creatinina 0.26 TGP 0.38 TGO 0.38 Fosfatasas alcalinas 0.32 Bilirrubina total y fraccionada 0.32 Acido úrico 0.32 Colesterol 0.32 Triglicéridos 0.32 HDL 0.32 LDL 0.32 Dosaje de hierro 0.32 Proteínas totales y fraccionadas 0.26 Examen de orina completo 0.32 Thevenon en heces 0.19