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565113 NORMAS LEGALES Viernes 30 de octubre de 2015 El Peruano / ANEXO I Mes Trimestre Semestre Año Forma de Presentación: Mesa de Partes Dirección de correo electrónico (*) Declaración Rectificatoria o Sustitutoria SI NO Determinación y liquidación de la Retribución al Estado (Importe en Nuevos Soles sin céntimos) Base de Cálculo 1 Porcentaje a aplicar ( %) ( a ) 2 Deducciones ( b ) 3 Retribución al Estado por pagar 4 ( -) Menos: Pagos Previos ( c ) 5 Créditos por Aplicar ( d ) 6 Liberación de Pago ( e ) 7 Otros descuentos 8 ( +) Más: 9 10 11 PAGOS REALIZADOS EN CUENTAS DEL OSITRAN IMPORTE FECHA SCOTIABANK S/. CRÉDITO DEL PERÚ US$. IMPORTE FECHA Especificar: SE PRESUME, SIN ADMITIR PRUEBA EN CONTRARIO, QUE LA PRESENTE DECLARACIÓN ES JURADA. Apellidos y nombres: Firma: N° DE OPERACIÓN / Nº DE AGENCIA DECLARACIÓN JURADA DE LA DETERMINACIÓN Y PAGO DE LA RETRIBUCIÓN AL ESTADO Sello de Recepción (**) Responsable o Representante Legal Importe Resultante S/. CASILLA PAGOS REALIZADOS EN CUENTAS DE OTRAS ENTIDADES N° OPERACIÓN / Nº DE AGENCIA PERÍODO A DECLARAR IMPORTE Importe a Pagar S/. No. de RUC Razón Social Identificación de la Entidad Prestadora Intereses S/. CONCEPTOS (*) Las declaraciones y documentos adicionales que se presenten por correo electrónico, serán consideradas dentro del plazo, en tanto, sean presentados según su cronograma de vencimientos y confi rmado por el OSITRAN mediante respuesta automática, hasta antes de las 23:59 horas. (**) El sello de recepción se entiende aplicable sólo para aquellas declaraciones presentadas por Mesa de Partes. (a) En el caso de ADP se considerará como porcentaje el resultado de [(1-Tx%)*(1-%P)*f6], según lo establece el Anexo 17 del Contrato de Concesión. (b) En el caso de ADP se consignará la deducción por el importe total de facturas por cobrar a las fuerzas armadas, según lo establecido en el Anexo 17 del contrato de concesión. (c) Pagos realizados antes de la presentación de esta Declaración, que correspondan al período a declarar. (d) Generado por pagos en exceso o indebidos. (e) Liberación de pago establecida en el Contrato de Concesión.