Norma Legal Oficial del día 02 de mayo del año 2017 (02/05/2017)

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TEXTO DE LA PÁGINA 10

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NORMAS LEGALES
ANEXO Nº 2

Martes 2 de mayo de 2017 /

El Peruano

FORMATO DE ACTA DE VISITA A LOS HOGARES
1) 1.1 DATOS GENERALES DE LA VISITA Fecha y hora de inicio de la visita Objeto de la visita al hogar DATOS GENERALES DEL HOGAR Dirección del hogar visitado Dirección Distrito Provincia Departamento Fecha Hora de inicio

1.2 2) 2.1

2.2

Jefe/Jefa del hogar

Nombres

Apellidos

N° de DNI

2.3

Información de la CSE vigente del hogar (en caso la tuviera) Información de los usuarios de intervenciones públicas focalizadas que conforman el hogar (en caso los hubieran)

Código de la CSE

Código del hogar

2.4

Intervención pública focalizada

Nombre del usuario/a

Apellidos del usuario/a

N° de DNI del usuario/usuaria

3) 3.1

AUTORIZACIÓN PARA INGRESAR AL HOGAR Y CONSECUENCIAS ¿Se autorizó el ingreso al hogar? En caso no se haya autorizado el ingreso, se informó que: Sí No

3.2

Si se trata de un hogar con potenciales usuarios o un hogar Si se trata de un hogar con usuario/s de solicitante de CSE, se desestimará la solicitud a partir de la intervenciones pública focalizada, se cancela la CSE segunda visita y/o se retira de la referida intervención Sí No Sí No

4) 4.1

DEBERES DEL PERSONAL DE LA ENTIDAD El personal de la entidad: ¿Se identificó con su DNI? Sí No ¿Presentó su acreditación institucional? Sí No ¿Informó del objeto de la visita? Sí No

¿Informó sobre la base legal que sustenta la visita? Sí No

¿Informó de los derechos del administrado? ¿Informó de las obligaciones del administrado? Sí No Sí No

5) 5.1

PARTÍCIPES DE LA VISITA Partícipes del hogar Nombres Apellidos Nº de DNI

5.2

Partícipes de la entidad

Nombres

Apellidos

Nº de DNI

5.3

Otros partícipes

Nombres

Apellidos

Nº de DNI