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10 NORMAS LEGALES Martes 2 de mayo de 2017 / El Peruano ANEXO Nº 2 FORMATO DE ACTA DE VISITA A LOS HOGARES 1) DATOS GENERALES DE LA VISITA 1.1 Fecha y hora de inicio de la visitaFecha Hora de inicio 1.2 Objeto de la visita al hogar 2) DATOS GENERALES DEL HOGAR 2.1 Dirección del hogar visitado Dirección Distrito Provincia Departamento 2.2 Jefe/Jefa del hogar Nombres Apellidos N° de DNI 2.3 Información de la CSE vigente del hogar (en caso la tuviera)Código de la CSE Código del hogar 2.4 Información de los usuarios de intervenciones públicas focalizadas que conforman el hogar(en caso los hubieran)Intervención pública focalizada Nombre del usuario/a Apellidos del usuario/aN° de DNI del usuario/usuaria 3) AUTORIZACIÓN PARA INGRESAR AL HOGAR Y CONSECUENCIAS 3.1 ¿Se autorizó el ingreso al hogar?Sí No 3.2 En caso no se haya autorizado el ingreso, se informó que:Si se trata de un hogar con potenciales usuarios o un hogar solicitante de CSE, se desestimará la solicitud a partir de la segunda visitaSi se trata de un hogar con usuario/s de intervenciones pública focalizada, se cancela la CSE y/o se retira de la referida intervención Sí No Sí No 4) DEBERES DEL PERSONAL DE LA ENTIDAD 4.1 El personal de la entidad: ¿Se identi fi có con su DNI? ¿Presentó su acreditación institucional? ¿Informó del objeto de la visita? Sí No Sí No Sí No ¿Informó sobre la base legal que sustenta la visita?¿Informó de los derechos del administrado? ¿Informó de las obligaciones del administrado? Sí No Sí No Sí No 5) PARTÍCIPES DE LA VISITA 5.1 Partícipes del hogar Nombres Apellidos Nº de DNI 5.2 Partícipes de la entidad Nombres Apellidos Nº de DNI 5.3 Otros partícipes Nombres Apellidos Nº de DNI