Norma Legal Oficial del día 13 de mayo del año 1998 (13/05/1998)

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TEXTO DE LA PÁGINA 21

MORDAZA, miercoles 13 de MORDAZA de 1998

NORMAS LEGALES

Pag. 159777

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FICHA DE AFILIACION AL SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO - SALUD (DECLARACION JURADA)
01

FOLIO (USO IPSS)
03 NUMERO DE ORDEN 04

FORMATO

Nº DE RUC / SECUENCIAL

1025

CODIGO DEL EMPLEADOR

02

SUC. MORDAZA

PLANILLA

IDENT. Nº OBRA

RAZON SOCIAL O APELLIDOS Y NOMBRES

INSCRIPCION

MODIFICACION

BAJA

RUBRO I. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA USUARIA DE SERVICIOS DE TERCEROS

05
CODIGO DEL EMPLEADOR RAZON SOCIAL O APELLIDOS Y NOMBRES

RUBRO II. ACTIVIDAD ECONOMICA DE ALTO RIESGO

06

07

COD. CIIU REV. 3

DENOMINACION DE LA ACTIVIDAD ECONOMICA DE ALTO RIESGO

RUBRO III. VARIABLES PARA DETERMINAR LA TASA DE APORTACION DEL SCTR - SALUD

08
TASA BASE SCTR

09
NUMERO DE TRABAJADORES SCTR

10
NIVEL DE HIGIENE Y SEGURIDAD

11
BONUS MALUS

12
TASA SCTR

RUBRO IV. MOTIVO DE BAJA
13

( MARCAR CON ASPA "X" )

RESOLUCION SIN QUE MEDIE CAUSAL RESOLUCION POR DESACUERDO CON LOS REAJUSTES DE LA TASA SCTR O CON LAS MEDIDAS DE PROTECCION O PREVENCION EXIGIDAS POR EL IPSS CAMBIO O CESE DE ACTIVIDAD ECONOMICA DE ALTO RIESGO

14 15

16

DECLARO QUE LA INFORMACION PRESENTADA EN ESTE DOCUMENTO ES VERDADERA, SUJETANDOME A LA VERIFICACION POSTERIOR DE LA MISMA Y A LAS CORRECCIONES, SANCIONES Y/O PENALIDADES A QUE HUBIERE LUGAR. DECLARO, ADEMAS, CONOCER Y ACEPTAR LAS CLAUSULAS GENERALES DEL CONTRATO DE AFILIACION AL SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO QUE SE DETALLAN EN EL ANVERSO DE LA PRESENTE FICHA CORRESPONDIENTE AL USUARIO.

FIRMA Y SELLO DE LA ENTIDAD EMPLEADORA O DEL REPRESENTANTE LEGAL

FECHA Y SELLO DE RECEPCION

USUARIO