Norma Legal Oficial del día 13 de mayo del año 1998 (13/05/1998)

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NORMAS LEGALES

MORDAZA, miercoles 13 de MORDAZA de 1998

CLAUSULAS GENERALES DEL CONTRATO DE AFILIACION AL SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO - SALUD
PRIMERA : GENERALIDADES El Instituto Peruano de Seguridad Social es una Institucion Publica Descentralizada, que tiene como finalidad desarrollar acciones de seguridad social orientadas a la prevencion, promocion, desarrollo personal y colectivo, mediante el otorgamiento de prestaciones de salud, con domicilio en MORDAZA MORDAZA 120. MORDAZA MORDAZA, MORDAZA, y cuyo funcionamiento se encuentra regulado mediante la Ley Nº24786 y demas normas conexas. Mediante la Ley Nº 26790, Ley de Modernizacion de la Seguridad Social en Salud, se crea el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo, en sustitucion del Seguro de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales. El Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo otorga cobertura por accidentes de trabajo y enfermedades profesionales a los trabajadores empleados y obreros que tienen la calidad de afiliados regulares del Seguro Social de Salud y que laboran en un centro de trabajo o que se encuentran regularmente expuestos a las actividades de alto riesgo descritas en el Anexo 5 del Decreto Supremo Nº 09-97-SA, modificado por el Decreto Supremo Nº 03-98-SA. Forma parte integrante del presente contrato la Ficha de Afiliacion al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (Formato 1025) MORDAZA : DEFINICIONES Para efectos del presente contrato, debera entenderse por: a) TASA: El porcentaje que se debe aplicar para el calculo de los aportes al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo y que se encuentra indicado en el Formato 1025. b) SINIESTRALIDAD: Valorizacion de siniestros derivados de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales comparados con el pago de la prima anual efectuada por la ENTIDAD EMPLEADORA. TERCERA: COBERTURA DEL SEGURO EL IPSS brindara las prestaciones establecidas en las Normas Tecnicas del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo a traves de su red de hospitales, clinicas y postas medicas, de acuerdo a la asignacion que efectue. La cobertura a otorgar es integral, comprende tanto las atenciones de la MORDAZA Simple como la MORDAZA Compleja. La cobertura rige para LOS ASEGURADOS a partir del dia de inicio de la vigencia del contrato. De acuerdo a la complejidad de la atencion de salud requerida EL IPSS podra, aplicando el Regimen de Referencias y Contrareferencias, ordenar el traslado del MORDAZA de un centro asistencial a otro. Para las situaciones de emergencia, EL ASEGURADO afiliado podra acceder a cualquier centro asistencial de EL IPSS, independientemente a la asignacion fijada para atenciones regulares en un centro asistencial. CUARTA: EXCLUSIONES Se encuentran excluidas de la cobertura del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo las siguientes contingencias: a) Lesiones voluntariamente autoinflingidas o derivadas de tentativa de autoeliminacion; b) Accidente de trabajo o enfermedad profesional de los trabajadores asegurables que no hubieren sido declarados por LA ENTIDAD EMPLEADORA; cuyas lesiones se mantendran amparadas por el Seguro Social de Salud a cargo de EL IPSS, de acuerdo con el Art. 88º del Decreto Supremo 009-97-SA. c) Procedimientos o terapias que no contribuyen a la recuperacion o rehabilitacion del MORDAZA de naturaleza cosmetica, estetica o suntuaria; cirugias electivas (no recuperativas ni rehabilitadoras) cirugia plastica, odontologia de estetica, tratamiento de periodoncia y ortodoncia; curas de reposo y del sueno, lentes de contacto. Sin embargo, seran cubiertos los tratamientos de cirugia plastica reconstructiva o reparativa exigibles como consecuencia de un accidente de trabajo o una enfermedad profesional (recuperativas y rehabilitadoras). QUINTA: APORTES El aporte se autoliquidara aplicando al monto total de remuneraciones afectas perceptibles en dinero de LOS ASEGURADOS, la tasa detallada en la clausula de definiciones. El pago de aportes parciales no da derecho a la cobertura del presente seguro. LA ENTIDAD EMPLEADORA se compromete a pagar el aporte respectivo a EL IPSS en el mismo plazo en que deben pagar las entidades empleadoras los aportes del Seguro Social de Salud, considerando el criterio de remuneraciones devengadas. SEXTA: MODIFICACION DE APORTES EL IPSS podra descontar o incrementar anualmente un porcentaje a la tasa que aplique LA ENTIDAD EMPLEADORA segun el numero de trabajadores que tenga. Asimismo podra descontar o incrementar dicha tasa por modificacion de medidas de higiene y seguridad, la cual se aplicara a partir de la aprobacion y entrada en vigencia de las normas de higiene y seguridad industrial. EL IPSS se reserva el derecho de evaluar en el momento que estime conveniente el nivel de cumplimiento de LA ENTIDAD EMPLEADORA de las normas de higiene y seguridad industrial, para lo cual esta MORDAZA se obliga a brindar las facilidades necesarias para tal efecto. En ningun caso la tasa resultante, una vez aplicados los creditos detallados lineas arriba, sera inferior al 0.5% mensual. SEPTIMA: SINIESTRALIDAD La tasa a la que se ha hecho referencia en la clausula anterior podra experimentar variaciones anuales en funcion a la siniestralidad, definida en la clausula MORDAZA, que presente LA ENTIDAD EMPLEADORA a partir del MORDAZA ano de vigencia del presente contrato. Esta variacion MORDAZA lugar a que el presente contrato se modifique. OCTAVA: MORDAZA EL IPSS queda facultado para aplicar a partir del dia siguiente del vencimiento del plazo para el pago de las aportaciones, los recargos establecidos en la Resolucion Nº 054-GCRIPSS-97 o MORDAZA que la sustituya, sin necesidad de la previa constitucion en mora. NOVENA: DEBERES DEL ASEGURADO Y DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Son deberes de EL ASEGURADO y de LA ENTIDAD EMPLEADORA los senalados expresamente en las Normas Tecnicas del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo y en el presente contrato. DECIMA: OBLIGACION DE INFORMAR DE LA ENTIDAD EMPLEADORA LA ENTIDAD EMPLEADORA se compromete a informar a EL IPSS de manera fehaciente a traves de los formatos que para tal efecto senale y en las oficinas correspondientes, lo siguiente: a) Los ingresos de nuevos asegurados al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo en el plazo establecido para el Seguro Social de Salud. b) Las variaciones en la relacion laboral tales como ceses de sus trabajadores, licencias, vacaciones, suspensiones de contratos de trabajo, modificacion de remuneraciones, modificacion de la actividad de riesgo y las demas ocurrencias que incidan en el monto del aporte, en el plazo establecido para el Seguro Social de Salud. c) La ocurrencia de un accidente de trabajo o el diagnostico de una enfermedad profesional dentro de los cinco dias habiles siguientes a dicho suceso. Para tal efecto se debera adjuntar a la comunicacion la siguiente documentacion: · Certificado del medico que presto los primeros auxilios al trabajador, consignando: dia y hora de la atencion recibida, clase de lesion, tratamiento iniciado, causas del accidente, consecuencias posibles o probables. · En el caso de fallecimiento de EL ASEGURADO debera presentar ademas: MORDAZA simple de la Libreta Electoral de EL ASEGURADO, dosaje etilico y/o estudio quimico toxicologico. · Opcionalmente, parte de accidente policial y/o parte prescrito por la entidad del sector pertinente. Los documentos mencionados y cualesquiera otros certificados y pruebas que el IPSS considere necesarios deberan ser suministrados por cuenta de LA ENTIDAD EMPLEADORA. Si LA ENTIDAD EMPLEADORA obstaculizara o no permitiera el libre acceso a los medicos u otros funcionarios autorizados por el IPSS, al lugar donde se encuentra la informacion sobre el siniestro o incumpliera alguna de las obligaciones y formalidades contenidas en el presente literal; el IPSS otorgara la prestacion a EL ASEGURADO sin perjuicio de repetir contra LA ENTIDAD EMPLEADORA por el valor de las prestaciones otorgadas. DECIMA PRIMERA: DELEGACION DE FACULTADES DE RECAUDACION, FISCALIZACION Y COBRANZA COACTIVA LA ENTIDAD EMPLEADORA declara conocer que las labores de recaudacion son realizadas por EL IPSS, asi como que este puede delegar tales funciones, en forma total o parcial en entidades publicas o privadas. El mismo criterio se debe considerar en la fiscalizacion y cobranza coactiva de las aportaciones correspondientes al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo, asi como para cobrar las demas acreencias derivadas de la aplicacion del Articulo 88° del Decreto Supremo Nº 009-97-SA y demas normas complementarias. En el caso que se detecte que existen trabajadores que son ASEGURADOS obligatorios y no fueron inscritos como tales, EL IPSS los inscribira de oficio, sin perjuicio de repetir contra LA ENTIDAD EMPLEADORA por las prestaciones otorgadas MORDAZA de la inscripcion. DECIMA SEGUNDA: EVALUACION MEDICA EL IPSS, durante la vigencia del presente contrato podra ordenar que se practiquen examenes medicos, cuantas veces asi lo considere conveniente, a los trabajadores de LA ENTIDAD EMPLEADORA sujetos al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo, debiendo LA ENTIDAD EMPLEADORA y EL ASEGURADO brindar las facilidades necesarias para tal efecto. DECIMA TERCERA: SUBROGACION En los casos en que exista(n) tercero(s) responsable(s) del dano ocasionado a LOS ASEGURADOS, EL IPSS podra sustituir en forma automatica a la ENTIDAD EMPLEADORA en los reclamos que efectue a los terceros del valor de las prestaciones otorgadas. DECIMA CUARTA: SUSPENSION DE COBERTURA EL IPSS suspendera la cobertura de salud por el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo, sin necesidad de aviso previo, por MORDAZA en el pago de un aporte mensual en su oportunidad, asi como cuando no se cumpla con ejecutar medidas de proteccion o prevencion en el plazo establecido por EL IPSS. En ambos casos EL IPSS continuara obligado a otorgar las prestaciones de salud, sin perjuicio de su derecho de repetir contra LA ENTIDAD EMPLEADORA por el costo del tratamiento, de conformidad con el Articulo 88° del Decreto Supremo Nº 09-97-SA. Asimismo LA ENTIDAD EMPLEADORA se encuentra obligada al pago de las aportaciones correspondientes. DECIMA QUINTA: REHABILITACION DE LA COBERTURA EL IPSS procedera a rehabilitar la cobertura materia del presente contrato de seguro cuando: a) LA ENTIDAD EMPLEADORA cumpla con regularizar el pago del (de los) aporte(s) impago(s) senalado(s) en la clausula anterior. En ningun caso la cobertura podra ser rehabilitada con pagos efectuados con posterioridad a la ocurrencia de la contingencia. b) LA ENTIDAD EMPLEADORA comunique el cumplimiento de las medidas de proteccion o prevencion respectivas, sin perjuicio de que EL IPSS verifique posteriormente y en caso de incumplimiento pueda repetir por el costo del tratamiento, de conformidad con el Articulo 88° del Decreto Supremo Nº 09-97-SA. DECIMA SEXTA: PERDIDA DE LA COBERTURA DEL ASEGURADO EL IPSS quedara relevado de toda responsabilidad y EL ASEGURADO perdera todo derecho que emana de este contrato si LA ENTIDAD EMPLEADORA o terceras personas que obran por cuenta de esta y/o EL ASEGURADO presentaran informacion no real o apoyada en declaraciones falsas para obtener beneficios del seguro otorgado por el presente contrato. En este caso EL IPSS continuara obligado a otorgar las prestaciones de salud, sin perjuicio de su derecho de repetir contra LA ENTIDAD EMPLEADORA por el costo del tratamiento, de conformidad con el Articulo 88° del Decreto Supremo Nº 09-97-SA. DECIMA SEPTIMA: RESOLUCION El presente contrato podra resolverse por LA ENTIDAD EMPLEADORA: a) Cuando no se encuentre de acuerdo con el reajuste de las tasas o con las medidas de proteccion o prevencion exigidas por EL IPSS. b) Sin que medie causal, previo aviso escrito no menor a 90 dias calendario. DECIMA OCTAVA: TERMINACION DEL CONTRATO El presente contrato se extingue si LA ENTIDAD EMPLEADORA modifica o cesa en la actividad de alto riesgo, lo que debera comunicar en forma inmediata a EL IPSS, o si se da alguno de los casos de resolucion. La terminacion del presente contrato no implicara por parte de EL IPSS la interrupcion de tratamientos en curso ni de algun otro modo afectar los derechos devengados a favor de LOS ASEGURADOS durante la vigencia del contrato, sin perjuicio de su derecho de repetir contra LA ENTIDAD EMPLEADORA por el costo del tratamiento, de conformidad con el Articulo 88° del Decreto Supremo Nº 09-97-SA. DECIMA NOVENA: PENALIDADES Las penalidades que se aplicaran por el incumplimiento de obligaciones de LA ENTIDAD EMPLEADORA seran las establecidas en el Reglamento de Multas de EL IPSS en lo que corresponda VIGESIMA: NORMATIVIDAD SUPLETORIA En todo lo no previsto en el presente contrato, son aplicables al mismo las disposiciones contenidas en la Ley Nº 26790, el Decreto Supremo Nº 009-97-SA, el Decreto Supremo Nº 003-98-SA y demas normas conexas, complementarias, ampliatorias y sustitutorias. VIGESIMA PRIMERA: VIGENCIA DEL CONTRATO El contrato de afiliacion al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo entrara en vigencia a partir del dia siguiente a la suscripcion del Formato 1025 y tendra una duracion indefinida, pudiendo ser resuelto unicamente por las causales contempladas en el presente contrato y en las normas legales sobre la materia. VIGESIMA SEGUNDA: SOMETIMIENTO A ARBITRAJE La suscripcion del presente contrato implica el sometimiento de las partes CONTRATANTES, asi como de LOS ASEGURADOS a las reglas de conciliacion y arbitraje a que se refieren los Articulos 90° y 91° del Decreto Supremo Nº 09-97-SA y la MORDAZA Disposicion Complementaria del Decreto Supremo Nº 06-97-SA, conforme a la cual se resolveran en forma definitiva las controversias en la que se encuentren involucrados intereses de LOS ASEGURADOS, EL IPSS y LAS ENTIDADES EMPLEADORAS.

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