Norma Legal Oficial del día 24 de mayo del año 2001 (24/05/2001)

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TEXTO DE LA PÁGINA 87

MORDAZA, jueves 24 de MORDAZA de 2001
II DATOS DEL ASEGURADO
2.1 APELLIDO MORDAZA

NORMAS LEGALES

Pag. 203305

APELLIDOS Y NOMBRES APELLIDO MORDAZA

NOMBRES

2.2

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

D.N.I.

L.E.

C.E.

2.3

N° AUTOGENERADO

2,4 M

SEXO F

2.5

MORDAZA DE PRESTACION SOLICITADA

Accidente de Trabajo

Enfermedad Profesional

El punto 2.5 sera llenado por el verificador de evidencias MORDAZA de entregar el presente formato al empleador

III TIEMPO DE SERVICIOS DEL ASEGURADO

3.1

FECHA DE INGRESO

3.2 FECHA DE CESE

3.3 OCUPACION A LA FECHA DEL CESE

3.4

TIEMPO DE SERVICIOS COMO OBREROS FECHA DE INGRESO FECHA DE CESE

3.5

TIEMPO DE SERVICIOS COMO EMPLEADO FECHA DE INGRESO FECHA DE CESE

DIA
1 2 3 4 5

MES

ANO

DIA

MES

ANO
1 2 3 4 5

DIA

MES

ANO

DIA

MES

ANO

Total de Semanas trabajadas

Total de Meses trabajados

3,6

OBSERVACIONES. INDICAR PERIODOS INTERRUMPIDOS, SUBSIDIADOS, LICENCIAS Y OTROS

IV DECLARACION JURADA DE LAS CIRCUNSTANCIAS EN QUE OCURRIO EL ACCIDENTE DE TRABAJO
4.1 APELLIDOS Y NOMBRES O RAZON SOCIAL

4.2 APELLIDO MORDAZA

APELLIDOS Y NOMBRES APELLIDO MORDAZA NOMBRES

CIRCUNSTANCIAS DEL ACCIDENTE - REFERENCIA EMPRESARIAL (LLENAR SOLO EN CASO DE ACCIDENTE DE TRABAJO)- VER ITEM 2.5 4.3 ¿Desempenaba trabajo distinto al normal? Sitio o lugar en que ocurrio el accidente. Dar descripcion detallada. ¿Como ocurrio el accidente? Dar Descripcion detallada. Maquina, herramienta, objeto o sustancia relacionada directamente con el accidente. Pieza que lo ocasiono Defecto o desajuste en la maquina o herramienta. Las protecciones que tenia, las que no tenia y las que deberia tener en el lugar del accidente. Equipo de proteccion personal que estaba usando, dejando de usar o deberia usar. Factor ambiental relacionado con el accidente. Iluminacion, ventilacion, polvo-humo-gas, etc. Maquina, herramienta, objeto o sustancia relacionada directamente con el accidente. Local del trabajo relacionado con el accidente, Pisos, muros, techos, escaleras, etc.

4.4 ESTRUCTURA DEL JORNAL
JORNAL BASICO OTRAS REMUNERACIONES

JORNAL DEL ASEGURADO DETALLES DE LA VERIFICACION

SEMANA N°

DEL

AL AUTORIZADO POR

FOLIO N°

LIBRO DE PLANILLAS N° FECHA DE AUTORIZACION DE LAS PLANILLAS FECHA DEL ACCIDENTE

HORA

TURNO