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Lima, sábado 1 0 de octubre de 1998 Educación del solicitante: Tenencia de bienes Tiene en su hogar alguno de estos artefactos:I Primaria 1 1LSecundaria 2 Superior 3 1 Automóvil 1 1 1 Refrigeradora1 ! 2 /Caracteristicas de la vivienda Teléfono Lavadora de ropa34 El material predominante de los techos es . . . 1 ComputadoraI 5 I [ CD player! 6 I I Concreto armado 1 1 1 Televisión con cable 7 Equipo de música con CD 8 I Planchas de calamina / fibra cemento I 2 I I Caña o estera con torta de barro I 3 I I Therma I 9 I I Horno microondas I 10 I Madera 4 Otro material 5 Especificar 1 AspiradoraI 11 I El material predominante en los pisos es . . . Yo. . , . . . . < . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(apellidos y nombre de la persona) con Libreta Electoral N° . . . . . . . . . . . condomicili oen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . solicito mediante la presente ficha de declaración jura- da, se me conceda la exoneración del pago de tasas judiciales en el proceso que actualmentesigo en el Poder Judicial.cemento Tierra Parquet 0 madera pulida1 23 El que suscribe este documento, certifica la validez de la información contenida en el mismo. Comprometiéndose así a brindar las facilidades necesarias y presentar la documentación sustentoria que sea requerida en caso de ser visitado en el domicilio por veriiicadores autoriza- dos por el Poder Judicial, con o sin previo aviso. Luego de la verificación, en caso de encontrarse información parcial o total que no concuerde con lo anteriormente expuesto, el que suscribe se compromete a pagar la sanción que fije la leyequivalente a tres veces el valo r de las tasas que dejó de pagar por la exoneración.Losetas, terrazos 0 similares 4 Láminas asfáitkas, vinílicos 0 similares 5 Otro material 6 Especificar . .El material predominante en las paredes exteriores es . . . 7 Ladrillo 0 Moque de cemento 1 Madera 2 Firma Nombre completo Firma del litiaante Libreta Electoral I Características del entorno de la viviendaI Ficha de declaración jurada Indique el estado en que se encuentran las pistas cercanas a su vivienda-Arequipa-Cusco Concreto, asfalto l buen estado! 1 I Variables que serán consideradas en la calificación del auxiliado: I Concreto. asfatto / reauhr o mal estado I 2 I Tierra sin afirmar 3 Tierra afirmada 4 No tiene 51. Años de educación 2. Número de baños 3. Número de habitaciones en la casa 4. Acceso a agua potable 5. Tenencia de lavadora6. Tenencia de refrigeradora Infraestructura de servicios básicos El abastecimiento de agua en su vivienda procede de . . . . Expediente N° Red pública, dentro de la vivienda Camión - cisterna u otro similar1 21 Marcar con un aspa el tioo de proceso : l Sumarísimo,Pilón de uso público 3 POZO 4 No tiene el servicio 5 Otro 1 6 jEspecificar 1 1 IDatos generales de controll¿Oué tipo de servicio higj&ti tiene dentro de la vivienda o no tiene? Indique los siguien tes da tos: l Nombres y apekios completos Apellido Pa terno Apellido Materno Nombres completosI Water I 1 I Letrina otro2 3 No tiene servicia higiénico 1 4 1 En caso de contar con servicio higienrCs dentro de la vivienda, 6 Cuántos baños tiene? l Edad Cuatro 0 más 1 Tres 2 Dos 3 años l Sexo Masculino 1 l Estado CiwlFemenino 2Uno 4 No tiene 5 i Cuál es el combustiHe que usan en el hogar para cocinar sus’alimentos? Ektricidad 1 Gas 2 Solter o 1 Casado 2 Divorciado 3 Viudo 4 Conviviente 5 l Distrito donde se ubica la vivienda Especificar Su vivienda cuenta 0 no con IU eléctrica? l Número total de hijos