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l Número de hijos en edad escolar Educación del solicitante. Primaria Secundaria1 2 [ Superior 3 ] | años de educación ha cursado? lCaracteristicas de la vivienda -1 El material predominante de los techos es. . , , Concreto armado 1 Planchas de calamina / fibra cemento 2 Caña o estera con torta de barro Madera Otro material El material predominan te en los pisos es.. . . 1 Cemento3 45 Especificar I 1 I Tierra 2 Televisión con cable 7 Parquet o madera pulida 3 Equipo de música con CD 8 Losetas, terrazos 0 similares Láminas asfáttkas. vinílicos 0 similares4 5 1 Otro material1 6 Especificar El material predominante en las paredes exteriores es.. . Ladrillo o bloque de cemento 1 Madera 2 LCtintas habitaciones tiene su casa sólo para dormir? iCuántas habitaciones tiene su casa sin contar baños? ICaracterísticas del entorno de la viviendaI Indique el estado en que se encuentran las pistas cercanas a su vivienda Concreto, asfalto / buen estado Concreto, asfalto / regular o mal estado Tierra sin afirmar Tierra afirmada No tiene Infraestructura de servicios básicos El abastecimiento de agua en su vivienda procede de Red pública. dentro de la vivienda 1 Camión - cisterna u otro similar 2 Pilón de uso público 3 POZO 4 No tiene el servicio 5 Otro 6 Especificar b iQué tipo de servicio higiénico tiene dentro de la vivienda o no tiene? &._r_....l En caso de contar con servicio higiénico dentro de la vivienda, ¿ Cuántos baños tiene? Cuatro 0 más 1 Tres 2i Cuál es el combustible que usan en el hogar para cocinar sus alimentos? 1 Electricidad 1 J 1 Gas 2 1 Kerosene Carbón 0 leña 1 No cocina3 4. 1 Otro5 J 6 1 Especifica r Su vivienda cuenta 0 no con luz eléctrica ? I Tenencia de bienesl Tiene en su hogar alguno de estos artefactos Automóvil 1 Refrigeradora 2 Teléfono 3 Lavadora de ropa 4 Computadora 5 CD player 6 Therma 9 Horno microondas 10 Aspiradora ll Yo .<.......< * ..<...<.............. .(apellidos y nombre de la persona) con Libreta Electoral Ne <.......<...........,, ,condomicili oen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . solicito mediante la presente ficha de declaración jurada, se me conceda la exoneración del pago de tasas judiciales en el procesoque actualmente sigo en el Poder Judicial. El que suscribe este documento, certifica la validez de la información contenida en el mismo. Comprometiéndose asi a brindar las facilidades necesarias y presentar la documentación sustentoria que sea requerida en caso de ser visitado en el domicilio por verifkadores autotiza- dos por el Poder Judicial. con o sin previo aviso. Luego de la verificación, en caso de encontrarse información parcial o total que no concuerde con lo anteriormente expuesto, el que suscribe se compfomete a pagar la sanción que fije la ley equivalente a tres veces el valor de las tasas que dejó de pagar por la exoneración. Firma Nombre completoFirma del litiganteLibreta Electoral Ficha de dechción jurada l?Ujil/Q- Variables que serán consideradas en la calificación del auxiliado: 1. Años de educación 2. Número de baños 3. Tenencia de cocina a gas 4 Tenencia de refrigeradora5. Tenencia de letrina Expediente W I Marcarconunaspaeltipodeproceso: Sumarisimo AbreviadoDe Conocimiento EkWthlQ1 2 H3 4 Datos generales de control Indique los siguientes datos. l Nombres y apellidos completos I 1 ____-_____-- Apellido Pa terno Apellido Materno Nombres completos I---I