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Pág. 188457 NORMAS LEGALES Lima, domingo 25 de junio de 2000 FORMATO Nº 12 DECLARACION JURADA Yo, ( Nombre del recurrente ) , identificado con L.E./D.N.I. Nº __________ _____, represen- tante legal de ___________________, con RUC. Nº ________, domicilio legal en ( Jr. Av. o Calle ) , distrito de ______________ , provincia de ______ ____ , departamento de __________________ , ante la Dirección de Medio Ambiente del Ministerio de Pesquería, declaro bajo juramento que me comprometo a asumir los compromisos ambientales, contenidos en el Estudio Ambiental (EIA, DIA o PAMA) que fue aprobado por la Dirección de Medio Ambiente con fecha __________ . Se emite la presente declaración jurada en cumplimiento de lo establecido en el Procedimiento Nº ____ del Texto Unico de Procedimientos Administrativos del Ministerio de Pesquería aprobado por Decreto Supremo Nº_________. Lugar y fecha:_______________________ Atentamente _____________________ FirmaMINISTERIO DE PESQUERIA DIRECCION NACIONAL DE PROCESAMIENTO PESQUERO I. DATOS GENERALES 1.1. ASOCIADO Persona Natural Apellido Paterno: Apellido Materno: Nombres: Documento de Identidad: Nº Persona Jurídica Razón Social de la Empresa R.U.C. Representante Legal Cargo en la Empresa Documento de Identidad: Nº Domicilio Legal Nº / Mza. Of. / Lote Ubicación de la planta Nº / Mza. Of. / Lote Aspectos Administrativo Actividad productiva Capacidad instalada Resolución Nº Fecha 1.2.ASOCIANTE Persona Natural Apellido Paterno: Apellido Materno: Nombres: Documento de Identidad: Nº Persona Jurídica Razón Social de la Empresa R.U.C. Representante Legal Cargo en la Empresa Documento de Identidad: Nº Domicilio Legal Nº / Mza. Of. / Lote Ubicación de la planta Nº / Mza. Of. / Lote Aspectos Administrativo Actividad productiva Capacidad instalada Resolución Nº Fecha II.INFORMACION BASICA Documento de Fusión Fecha Registro de Escritura de Constitución Nº Fecha Conformidad de Compromiso Ambiental Nº Fecha Nombre y apellido Firma Doc. de identidad Nº FechaUrb. / LocalidadFORMATO Nº 11 INFORMACION RELACIONADA CON CAMBIO DE TITULAR Distrito Provincia Departamento Teléfonos / Fax(Con carácter de Declaración Jurada) Avenida / Jirón / Calle / Pasaje Avenida / Jirón / Calle / Pasaje Urb. / Localidad Distrito Provincia Departamento Teléfonos / Fax Teléfonos / Fax Departamento Provincia DistritoUrb. / Localidad Avenida / Jirón / Calle / Pasaje Urb. / Localidad Avenida / Jirón / Calle / PasajeTeléfonos / Fax Departamento Provincia Distrito