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Pág. 188465 NORMAS LEGALES Lima, domingo 25 de junio de 2000 Guía o instrucciones: Llenar los espacios del formulario a máquina o letra de imprenta legible, en caso de no corresponder a su proyecto, dejar en blanco o indicarlo. En los casilleros, debe marcarse con un aspa o consignar un dato numérico según el caso. Debe indicarse el N° de Registro artesanal o la copia de la solicitud correspon- diente, en caso de estar gestionándose. Sólo se considera a la actividad de deshidratado (secado) natural o artificial para las algas y mariscos de consumo humano directo. El formulario puede ser llenado por el interesado, o con apoyo de un profesio- nal. MINISTERIO DE PESQUERIA Dirección del Medio Ambiente FORMULARIO N°27 FORMULARIO PARA LA DECLARACION DE IMPACTO AMBIENTAL (DIA) PARA : ............................................................................................................................................... 1) Titular y/o responsable del proyecto o actividad :............................................... ........................................................ N° L.E. o DNI :....………........……….. N° de documento con que fue aprobado el EIA N° de R.D. con que se otorgo Licencia de Operación 2)Representante Legal :.................................................................................... 3)Domicilio: .................................................................................................. 4)Especificación de la actividad : Eviscerado Fileteado Congelado Otros especificar :…………………………………………………………........ nuevo ampliación 5)Localización del proyecto (mencionar lugar) :................................................ ............................................. Rutas de acceso: ........................................... ....................................... distancia de población :......................................... 6)Descripción ambiental del entorno: …………………………............................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. 7)Capacidad proyectada (t/día) :........................................................................ 8) Describir las características del proyecto. 8.1Extracción. A.- Embarcaciones a utilizar propias: terceros : Sistema de Preservación: …………………… Capacidad (t) :............. ………………………… N° de Matrícula :…………………………....... B.- Posibles zonas de pesca y especies :.................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... 8.2Recepción de Materia Prima. A.- Sistema de Transporte : Cámaras isotérmicas Camiones Otros (especificar): ............................................................................... B.- Sistema de Recepción - Almacenado : N° de Pozas y cap. total (t)................................................................... Cámaras de cap. total (t).................................................................... Sistema de refrigeración:....................... Tinas Cajas Cubetas plásticas Otros (especificar) : .................................. 8.3Sala de Proceso.A.- Red Pública pozo B.- Cisterna otros 9.Cuantificación y Medidas de Mitigación de Impactos Previsibles 9.1Proceso Productivo A.- Residuos sólidos de la especie. Cantidad total (t/día) :.............................................................................. Tipos de tratamiento o disposición final:..................................................... ............................................................................................................. B.- Residuales Líquidos de limpieza, selección y proceso. Volumen (m3/día) :..................................................................................... Tipo de tratamiento o recuperación:........................................................... ............................................................................................................. Destino de sólidos recuperados :.............................................................. C.-Emisiones a la atmósfera. Tratamiento : ......................................................................................... D.-Ruidos :.................................................................................................. 9.2Desagüe de limpieza del Establecimiento, Instalaciones y Equipos. Frecuencia : Diario Semanal Mensual Sustancia usada Kg./limpieza :................................................................ Destino : Red pública Silos Otros (especificar) :…..… 9.3 Desagüe inodoros. Disposición final: Red pública Pozo séptico Otros 9.4 Desagüe doméstico. Disposición final: Red pública Pozo séptico Otros 10.Otros Compromisos de Mitigación. A)Implementar programas de mejoras en infraestructura para tratamiento de desagües, de ser el caso. Si ( ) No ( ) B)Disposición del sistema de alcantarillado de tal forma que permita el acceso al muestreo, para el control de la contaminación por efluentes líquidos. Si ( ) No ( ) C)Fortalecer la cooperación artesanal por zonas que permita resolver problemas ambientales comunes. Si ( ) No ( ) D)Desarrollar programas de forestación en zonas adyacentes al proyecto. Si ( ) No ( ) 11.Posibles riesgos ambientales por efectos adversos sobre: a)La salud o seguridad de las personas. Si ( ) No ( ) b)Los ecosistemas c)Zonas sensibles por población o recurso natural d)Areas Naturales Protegidas. e)Zonas con valor turístico o paisajístico f)Infraestructura de servicios básicos. Bajo juramento, declaro que, sobre la base de los antecedentes presentados, cumplo con la normativa ambiental vigente aplicable a la ejecución del proyecto o actividad. Firmado por: …...................................., el ............. de ................... de ................ Anexo : 1) Plano de la localización del proyecto, en relación a su entorno. 2) Croquis de distribución de equipos e instalaciones sanitarias. 3) Flujograma del Proceso. Base Legal : El presente formato se acoge a los Artículos 32° y 34° del D.S. N°004-99-PE publicado el 28-03-99 “Reglamento General para la Protección Ambiental en las Actividades Pesqueras y Acuíco- las”.