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PÆg. 194188 NORMAS LEGALES Lima, viernes 20 de octubre de 2000APELLIDOS Y NOMBRES, DENOMINACIÓN O RAZON SOCIAL DEL DEUDOR TRIBUTARIO0904FOLIO 10USO BANCO N° DE ORDENIIIISOLICITUD DE ACOGIMIENTO AL REGIMEN ESPECIAL DE FRACCIONAMIENTO TRIBUTARIO LEY N° 27344 FORMULARIO 4830 RUBRO I. INFORMACION GENERALTELEFONO 21 N° orden F.4830 que sustituye N° Orden02 TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓNNUMERO NUMERO DE RUC: CONSIGNAR EL CODIGO 6 DE NO CONTAR CON NÚMERO DE RUC CONSIGNAR EL TIPO DE DOCUMENTO SEGÚN LA TABLA N° 3 RUBRO II. DEUDAS ACOGIDAS SEGUN TIPO DE DEUDA Y MODALIDAD DE PAGO (Si la deuda acogida supera las 360 UIT, deberÆ ofrecer u otorgar garantías por el exceso, dentro de los 15 días posteriores a la fecha mÆxima de acogimiento) SUNAT ESSALUD ONP FONAVI SENCICO DEUDA ACOGIDA 801 802 850 803MODALIDAD DE PAGO CUOTA INICIAL NUMERO DE CUOTASMONTO DE CUOTAS PAGOS PREVIOS804 807 IMPORTE A PAGAR 808 APELLIDOS Y NOMBRES SELLO DEL BANCO12EFECTIVO CHEQUE Nº BANCO CODIGO DEL BANCO 15D E P A G OF O R M A USO BANCODATOS DEL DEUDOR TRIBUTARIO O DEL REPRESENTANTE LEGAL 1317 (Consignar: 1 si es pago al contado 2 si es pago fraccionado)Acogimiento de Multas Acogimiento de Costas y Gastos FIRMA R E F R E N D O811 812 851 813 814 817 818821 822 852 823 824 827 828831 832 853 833 834 837 838841 842 854 843 844 847 848ANTES DE LLENAR EL FORMULARIO, SÍRVASE LEER LAS INSTRUCCIONES QUE SE ENCUENTRAN EN EL REVERSO DISTRIBUCIÓN GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA Si desea sustituir un formulario 4830 anterior, indicar el número de orden del mismoSi desea que sus multas sean extingui- das consigne ‘1’ en la casilla 24 (Consignar el monto de la casilla 601, 602, 603, 604 y 605 delanexo de la solicitud de acuerdo al tipo de deuda del que se trate) (10% de la DEUDA ACOGIDA si es pago fraccionado, no debe ser menor a S/. 150) (En caso de pago fraccionado, consignar el número de cuotas, entre 1 y 120) (A la diferencia entre la deuda acogida y la cuota inicial, aplicar el factor de la tabla N° 2 del D.S. 110-2000-EF. El monto de lascuotas no puede ser menor a S/. 150) (Consignar el monto a pagar)01 24Si desea que las costas y gastos generados hasta el 31/07/2000 se extingan, consigne ‘1’en la casilla 25 PAGO CONTADO (Consignar el 95% de la DEUDA ACOGIDA si consignó 1 en lacasilla 802) 805 815 825 835 84525 CONSTANCIA DE RECEPCIONIIIIIII 123456 1 2345 6 1 2345 6 1 2345 6 1 2345 6 1 2345 6 123456123456 1 2345 6 1 2345 6 1 2345 6 1 2345 6 123456123456 1 2345 6 1 2345 6 1 2345 6 1 2345 6 1 2345 6 1 2345 6 123456123456 1 2345 6 1 2345 6 1 2345 6 1 2345 6 1 2345 6 123456123456 1 2345 6 1 2345 6 1 2345 6 1 2345 6 1 2345 6 123456123456 1 2345 6 1 2345 6 1 2345 6 1 2345 6 1 2345 6 123456123456 1 2345 6 1 2345 6 1 2345 6 1 2345 6 1 2345 6 1 2345 6 123456123456 1 2345 6 1 2345 6 1 2345 6 1 2345 6 1 2345 6 123456123456 1 2345 6 1 2345 6 1 2345 6 1 2345 6 1 2345 6 123456123456 1 2345 6 1 2345 6 1 2345 6 1 2345 6 1 2345 6 123456D E UD O R