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PÆg. 194448 NORMAS LEGALES Lima, sábado 28 de octubre de 2000RUBRO I. INFORMACIÓN GENERAL RUBRO II. DEUDAS ACOGIDAS SEGUN TIPO DE DEUDA Y MODALIDAD DE PAGOD E UD O RSUNAT ESSALUD ONP FONAVI SENCICO DEUDA ACOGIDA MODALIDAD DE PAGO NÚMERO DE CUOTAS (Pago fraccionado) MONTO DE CUOTAS (Pago fraccionado) PAGOS PREVIOS IMPORTE A PAGAR(Consigne: 0 si es pago al contado 1 si es pago fraccionado)(Consigne, de acuerdo al tipo de deuda, el monto de la casilla 601, 602, 603, 604 y/o 605, de(l) (los) anexo(s) de la solicitud) (Debe ser igual al monto de la casilla PAGO AL CONTADO O CUOTA INICIAL menos elmonto de la casilla PAGOS PREVIOS)PAGO AL CONTADOO CUOTA INICIAL12345 1 234 5 1 234 5 1 234 5 1234512345 1 234 5 1 234 5 1 234 5 1 234 5 1234512345 1 234 5 1 234 5 1 234 5 1 234 5 1234512345 1 234 5 1 234 5 1 234 5 1 234 5 1234512345 1 234 5 1 234 5 1 234 5 1 234 5 1234512345 1 234 5 1 234 5 1 234 5 1 234 5 1 234 5 1234512345 1 234 5 1 234 5 1 234 5 1 234 5 12345 12345 1 234 5 1 234 5 1 234 5 1 234 5 1 234 5 1234512345 1 234 5 1 234 5 1 234 5 1 234 5 1234512345 1 234 5 1 234 5 1 234 5 12345 (A la diferencia entre las casillas de DEUDA ACOGIDA y la CUOTA INICIAL, aplicar el factor de la tabla N° 2 del D.S. 110- 2000-EF. El monto de las cuotas no puede ser menor a S/. 150)Acogimiento de Multas Acogimiento de Costas y Gastos Si desea que sus multas sean extinguidas consigne ‘1’ en la casilla 500 500Si desea que las costas y gastos generadoshasta el 31/07/2000 se extingan, consigne ‘1’en la casilla 501 501APELLIDOS Y NOMBRES, DENOMINACIÓN O RAZÓN SOCIAL DEL DEUDOR TRIBUTARIO NÚMERO DE TELÉFONO2804FOLIO 10USO BANCO N° DE ORDENIIIISOLICITUD DE ACOGIMIENTO AL REGIMEN ESPECIAL DE FRACCIONAMIENTO TRIBUTARIO LEY N° 27344DISTRIBUCIÓN GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA 09FORMULARIO 4830 R E F R E N D OD E P A G OF O R M AAPELLIDOS Y NOMBRES SELLO DEL BANCO12EFECTIVO CHEQUE Nº BANCO CÓDIGO DEL BANCO 15USO BANCODATOS DEL DEUDOR TRIBUTARIO O DEL REPRESENTANTE LEGAL 13 FIRMACONSTANCIA DE RECEPCIÓN(Si señaló 0: Consigne el 95% de la DEUDA ACOGIDA Si señaló 1: Consigne como mínimo el 10% de la DEUDA ACOGIDA. Este monto no debe ser menor a S/. 150)TIPO NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD 5002 51RUC O DOCUMENTO DE IDENTIDAD SOLO SI EL DOCUMENTO ES DISTINTO AL RUC : - Consigne en la Casilla 50 el Tipo de Documento - Ver tabla 3 - Consigne en la Casilla 51 el número de documento que correspondaIIIIIIINÚMERO DE IDENTIFICACIÓN TRIBUTARIA RUC 841 842 843 844845847848831 832 833 834835837838811 812 813 814815817818 DETERMINACIÓN DEL PAGO AL CONTADO O DE LA CUOTA INICIAL (Sólo si señaló 1 en la casilla 802, 812, 822, 832, 842, respectivamente; consigne el número de cuotas, elvalor debe ser entre 1 y 120)40NÚMERO DE ANEXOS 801 802803804 805 807808821822 823 824825827828N° orden del F.4830 que sustituye Número de Orden 05Si desea sustituir un formu- lario 4830 anterior, indique elnúmero de orden del mismo IIIIIII