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PÆg. 194453 NORMAS LEGALES Lima, sábado 28 de octubre de 2000 13 DATOS DEL DEUDOR TRIBUTARIO O DEL REPRESENTANTE LEGAL APELLIDOS Y NOMBRES Nº DE L.E., DNI o RUC. SELLO Y FECHAFIRMA210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227228 229 230 231 232 233234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317246 247 248 249 250 251252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299III III III III III III III III III III III III III III III III III IIII I I I I I I I I I I I I I I I I III I I I I I I I I I I I I I I I II I I I I I I I I I I I I I I I I II I I I I I I I I I I I I I I I I I 502SUB-TOTAL DE DEUDA DEL ANEXO 602S UNA TANEXO DE LA SOLICITUD DE ACOGIMIENTO AL REGIMEN ESPECIAL DE FRACCIONAMIENTO TRIBUTARIO LEY N° 27344 2. MES AÑONº DE RESOLUCIÓN O NÚMERO DE SOLICITUD FRACC. D.L 848 (en caso de tributo autoliquidado, no llenar esta casilla)CÓDIGO DEL TRIBUTO O CONCEPTO4.DETALLE DE LA DEUDA TRIBUTARIA 1.PERIODO TRIBUTARIO3. MONTO DEL TRIBUTO O CONCEPTO6. MONTO DE LA DEUDA ACTUALIZADA5.MES DE ACTUALIZACIÓN (mes/año)APELLIDOS Y NOMBRES, DENOMINACIÓN O RAZÓN SOCIAL DEL DEUDOR TRIBUTARIODISTRIBUCIÓN GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA ANTES DE LLENAR EL FORMATO, SÍRVASE LEER LAS INSTRUCCIONES QUE SE ENCUENTRAN EN EL REVERSO DEUDA ESSALUDFORMATOFOLIOUSO BANCO 10 IIII 17N° ORDEN FORM.4830 19 20dededededeNÚMERO DE ANEXOS ESSALUDIIIIIIITIPO NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD 5002 51SOLO SI EL DOCUMENTO ES DISTINTO AL RUC : - Consigne en la Casilla 50 el Tipo de Documento - Ver tabla 3 - Consigne en la Casilla 51 el número de documento que correspondaIIIIIIINÚMERO DE IDENTIFICACION TRIBUTARIA RUC RUC O DOCUMENTO DE IDENTIDAD CONSTANCIA DE RECEPCIÓN MONTO TOTAL DE LA DEUDA ACTUALIZADA (llenar sólo en el último anexo DEUDA ESSALUD)I I I I I I I I I I I I I I I I I II I I I I I I I I I I I I I I I I II I I I I I I I I I I I I I I I I II I I I I I I I I I I I I I I I I I