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Pág. 220609 NORMAS LEGALES Lima, martes 2 de abril de 2002 SERVICIO DE ADMINISTRACION TRIBUTARIA Nro. de Orden Distrito Importe a Pagar (S/.) Impuesto a los JuegosI. DATOS DEL CONTRIBUYENTE Número 01Tipo 02DOCUMENTO DE IDENTIFICACION Apellido Paterno / Materno / Nombres o Razón Social 03 Teléfono Fax 05 06IMPUESTO A LOS JUEGOS Vía - Número - Interior - Letra / Manzana - Lote - Block - Denominación Urbana - Urbanización - Etapa - Sección - ZonaII. UBICACION DE LA SALA DE JUEGOS III. DETERMINACION DEL TRIBUTOCorreo Electrónico 07 08 39MUNICIPALIDAD METROPOLITANA DE LIMA PERIODO TRIBUTARIODistrito 09Domicilio Fiscal (Dirección,Distrito) 04 06-18 TASA DEL IMPUESTO TOTAL A PAGAR (por actividad)IMPUESTO A PAGAR Interés Moratorio TOTAL DEUDA TRIBUTARIA 38VALOR NOMINAL DE CARTONES Y BOLETOS Y/O VALOR DE PREMIOS BASE IMPONIBLE 19PIMBALLOTROS APARATOS ELECTRONICOSLOTERIAS 2625 3332 31 1720 23222127 30292834 373635BINGOS,RIFAS, SORTEOS Y SIMILARES 11 12 13 161514 24 Apellidos y Nombres40 L.E. o D.N.I.Mes Año 10.0% 10.0% 3.0% 7.0%NRO. DE MAQUINAS10 Firma del deudor o Representante Legal Nota : Utilice la siguiente tabla para el adecuado llenado de su formulario (Para la casilla 01) Para mayor información comuníquese con Aló-SAT 332-2828 o visite nuestra página web: www .sat. gob .pe.TABLA N° 1 Documentos de Identificación 1Registro Único de Contribuyentes (RUC) 2Libreta Electoral o DNI 3Carnet de Identidad (FF.AA. y FF.PP.) 4Carnet de Extranjería 5Otros documentos ( pasaporte ,etc.)S/. S/. S/. S/.S/. S/. S/. S/.S/.S/.S/. S/. S/. S/.S/. S/. S/. S/.S/.S/.Nro. de Orden Distrito 0106- 01 El presente formulario podrá ser presentado en cualquiera de las agencias del Banco Wiese Sudameris y en el Departamento de Servicios al Contribuyente, Oficinas 19- 20 de la División de Servicios del SAT, en el Centro Cívico de Lima ( Av. Garcilaso de la Vega cuadra 13).