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Pág. 220612 NORMAS LEGALES Lima, martes 2 de abril de 2002I. DATOS DEL CONTRIBUYENTE Número 03 Tipo 04DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓNApellido Paterno / Materno / Nombres o Razón Social 05ANEXO DE LA DECLARACION JURADA DEL IMPUESTO A LOS JUEGOS DE MAQUINAS TRAGAMONEDASNro. de Orden DistritoMUNICIPALIDAD METROPOLITANA DE LIMA01 10-NNNNNNN 3 456789MAQUINA 15VALORES N° de ItemINICIO DEL MES Impuesto 20%FIN DE MESNombre Comercial Dirección / Distrito Código PERIODO TRIBUTARIOMes Año Número16 Serie17 Marca18 Tipo Moneda19 Entradas al Contador20 21 Salidas del Contador22 Pago ManualPago Manual23 25 24DIFERENCIA DE CONTADORES 26 27 2829 30 32 31 Resultado Neto de ContadoresIngreso BrutoBase Imponible S/. 21 19 202122III. CONSOLIDADO DE EXPLOTACION MENSUAL09 08II. DATOS DE LA SALA DE JUEGO DE MAQUINAS TRAGAMONEDAS 07 11(Para la casilla 03) 181716151413121110 23 2402 N° de Orden Form. 09 Valor FichaEntradas al ContadorSalidas del ContadorEntradas al ContadorSalidas del ContadorPago ManualTABLA N° 2 Documentos de Identificación 1 Registro Unico de Contribuyentes (RUC) 2 Libreta Electoral o DNI 3 Carné de Identidad (FF.AA. y FF.PP.) 4 Carné de Extranjería 5 Otros documentos (pasaporte, etc.)Código de Ubigeo06 Código de Ubigeo10 N°. Total de Máquinas 12 N°. de Anexo Total Anexos 25Para mayor información comuníquese con Aló-SAT 332-2828 o visite nuestra página web: www.sat.gob.pe.13 14