Norma Legal Oficial del día 15 de julio del año 2002 (15/07/2002)

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NORMAS LEGALES

MORDAZA, lunes 15 de MORDAZA de 2002

9. Cumplir las demas obligaciones establecidas en la Ley General de Salud, el Reglamento de Establecimientos de Salud y demas normas aplicables. CLAUSULA SEXTA: AUDITORIA En aplicacion de lo dispuesto en el literal f) del Articulo 25º de la Ley General de Salud, Ley Nº 26842, LA EPS tiene la facultad de efectuar auditorias medicas, con la finalidad de evaluar la atencion de salud brindada por LA ENTIDAD VINCULADA. LA EPS puede formular observaciones sobre aspectos medicos, administrativos o de tarifas relacionados con la atencion que se brinda a LOS ASEGURADOS. Dichas observaciones deben ser comunicadas a LA ENTIDAD VINCULADA en un solo acto y en un plazo MORDAZA de catorce dias calendario, contados a partir de la recepcion de la factura correspondiente con la documentacion completa por parte de LA EPS, su representante en la ENTIDAD VINCULADA o su representante en la provincia. Transcurrido el plazo MORDAZA mencionado, no se pueden comunicar nuevas observaciones. Todas las observaciones que LA EPS plantee a LA ENTIDAD VINCULADA, asi como las respuestas que esta MORDAZA remita al respecto a la EPS, las cuales deben constar por escrito bajo sancion de no tenerse por presentadas, deben basarse en evidencia cientificamente aceptadas en el ambito nacional o internacional y ser sustentadas concreta, tecnica y razonablemente. En caso transcurra el plazo MORDAZA mencionado sin que LA ENTIDAD VINCULADA reciba comunicacion alguna de LA EPS, se entiende que esta MORDAZA se encuentra conforme con las prestaciones otorgadas a LOS ASEGURADOS. En tal caso, LA EPS pagara a LA ENTIDAD VINCULADA dicha atencion en el plazo que hayan pactado MORDAZA partes. El plazo de pago se computa a partir de la fecha de la primera MORDAZA de la factura a LAS EPS. Si como consecuencia de la auditoria medica efectuada, LA EPS comunica observaciones a LA ENTIDAD VINCULADA, MORDAZA partes tienen un plazo MORDAZA improrrogable de 30 dias calendario, contados a partir de la recepcion de las observaciones planteadas por LA EPS, para solucionar sus diferencias en trato directo. Si como consecuencia del trato directo, las partes arriban a un acuerdo, LA EPS pagara a LA ENTIDAD VINCULADA la atencion brindada a LOS ASEGURADOS en el plazo que acuerden las partes. Si resultara un monto a favor de LA EPS, LA ENTIDAD VINCULADA debera girar la respectiva Nota de Credito. Transcurrido el plazo para la solucion del caso en trato directo sin que se arribe a un acuerdo, las partes solucionaran sus diferencias conforme a lo establecido en la Clausula Decima. En tal caso, MORDAZA partes se obligan a cumplir lo dispuesto en el laudo o el acuerdo conciliatorio dentro de los 3 dias utiles siguientes a su notificacion, salvo pacto en contrario. En caso LA EPS no pague a LA ENTIDAD VINCULADA en los plazos acordados con esta MORDAZA, estara obligada a pagar intereses moratorios, sin necesidad que LA ENTIDAD VINCULADA tenga que intimar a LA EPS. CLAUSULA SETIMA: GUIAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO LA EPS y LA ENTIDAD VINCULADA, en forma coordinada, elaboraran y utilizaran guias de diagnostico y tratamiento para la atencion de las enfermedades que con mayor frecuencia se atienden entre los asegurados del Regimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud y que son determinadas por la SEPS. Sin perjuicio de la utilizacion de las guias de diagnostico y tratamiento para las enfermedades que son senaladas normativamente por la SEPS, las partes podran elaborar y utilizar guias para la atencion de otras enfermedades. Las guias de diagnostico y tratamiento no podran sustituir el juicio medico en los casos en que, por circunstancias particulares debidamente fundamentadas, sea necesario apartarse de las mismas. CLAUSULA OCTAVA: REGIMEN DE RESPONSABILIDAD En aplicacion de lo dispuesto en el Articulo 62º del Reglamento de la Ley de Modernizacion de la Seguridad

Social en Salud, aprobado mediante Decreto Supremo Nº 009-97-SA, LA EPS sera responsable ante LOS ASEGURADOS por los danos que ocasionen LA ENTIDAD VINCULADA o su PERSONAL. Sin perjuicio de lo senalado en el parrafo anterior, LA EPS se reserva el derecho de repetir contra la entidad vinculada en los casos que los danos ocasionados a los asegurados MORDAZA imputables a LA ENTIDAD VINCULADA o AL PERSONAL. LA ENTIDAD VINCULADA se obliga a colaborar con LA EPS en la resolucion de las quejas o reclamos que presenten LOS ASEGURADOS, proporcionado a LA EPS toda la informacion que este relacionada con la atencion de salud brindada, con el objeto solucionar adecuada y oportunamente la queja o reclamo. CLAUSULA NOVENA: CODIGOS Y ESTANDARES En la remision de informacion entre LA ENTIDAD VINCULADA y LA EPS, MORDAZA partes utilizaran obligatoriamente los codigos y estandares establecidos normativamente por LA SEPS para tal efecto, asi como los formatos que MORDAZA aprobado dicha Superintendencia. CLAUSULA DECIMA: SOLUCION DE CONTROVERSIAS Todas las desavenencias o controversias que surjan entre LA EPS y LA ENTIDAD VINCULADA, derivadas del presente contrato, incluidas las de su nulidad o invalidez, seran resueltas a traves de una conciliacion o de un arbitraje en salud, de conformidad con los respectivos Reglamentos del Centro de Conciliacion...........y del Centro de Arbitraje ........., (senalar el centro de arbitraje y/o de conciliacion que se pacta), a cuyas normas se someten. Si las partes optan por un procedimiento de conciliacion en el cual se arribe solo a un acuerdo parcial o no se llegue a ningun acuerdo, entonces resolveran la controversia subsistente de forma definitiva a traves de un procedimiento de arbitraje, de conformidad con el respectivo Reglamento del Centro de Arbitraje pactado. CLAUSULA DECIMO PRIMERA: PLAZO El presente contrato se celebra por un plazo de un ano a cuyo termino se renovara automaticamente. Sin embargo, cualquiera de las partes podra manifestar su voluntad de no renovarlo mediante carta notarial remitida a la otra parte 30 dias de MORDAZA de su finalizacion. El presente contrato comienza a regir a partir del dia siguiente a su suscripcion. CLAUSULA DECIMO SEGUNDA: RESOLUCION Son causales de resolucion del presente contrato las siguientes: 1. El acuerdo de voluntades en ese sentido entre las partes. 2. El incumplimiento o el cumplimiento parcial, MORDAZA o defectuoso de cualquier obligacion de una de las partes. Para tal efecto, la parte que se perjudica con el incumplimiento requerira por escrito notarialmente a la otra para que satisfaga su prestacion en el plazo de quince (15) dias calendario, bajo apercibimiento de resolucion del contrato. Si la prestacion no se cumple dentro del plazo senalado, el contrato quedara automaticamente resuelto. 3. La cancelacion de la Autorizacion de Funcionamiento otorgada por la SEPS a LA EPS o la cancelacion de la inscripcion de LA ENTIDAD VINCULADA en el Registro de Empresas y Entidades Vinculadas a los Planes de Salud que mantiene la SEPS. Las partes quedan obligadas al cumplimiento de sus prestaciones hasta el momento en que se haga efectiva la resolucion. En los casos de ASEGURADOS que esten recibiendo atenciones por hospitalizacion al momento de la resolucion del contrato, LA ENTIDAD VINCULADA continuara con la atencion de dichos ASEGURADOS hasta su alta o su transferencia autorizada por EL ASEGURADO a otro establecimiento de salud. LA EPS debera pagar dichas atenciones segun las condiciones pactadas en el presente contrato.