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PÆg. 249322 NORMAS LEGALES Lima, miércoles 6 de agosto de 2003 ANEXO 20: MODELO DE SOLICITUD PARA AUTORIZACIÓN PARA DEPÓSITO DE PRODUCTOS PIROTÉCNICOS. SOLICITUD PARA AUTORIZACIÓN PARA DEPÓSITO DE PRODUCTOS PIROTÉCNICOS DOMICILIO TRÁMITE QUE SOLICITA Inicial Duplicado Renovación Actualización de Datos NOMBRES Y APELLIDOSINFORMACIÓN GENERAL(Usuario) PODER INSCRITO EN LOS RRPP DNI EDAD RUC NACIONALIDAD GRADO INSTRUCCIÓN DIRECCIÓN DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO FAX O E-MAIL TELÉFONO RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESADATOS DEL DEPÓSITO O ALMACÉN INSCRIPCIÓN EN LOS REGISTROS PÚBLICOS DIRECCIÓN DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO FAX O E-MAIL TELÉFONO NÚMERO DE DEPOSITOS CARNÉ DICSCAMEC Nº PÓLIZA SEGURO Nº AÑO DE LA PÓLIZA NOMBRE DE LA EMPRESA ASEGURADORA Nº REGISTRO AÑO MES DIA HORA Nº EXPEDIENTE CODIGO DE LA EMPRESA SEÑOR DIRECTOR GENERAL DE CONTROL DE SERVICIOS DE SEGURIDAD, CONTROL DE ARMAS, MUNICIÓN Y EXPLOSIVOS DE USO CIVIL AREA DE CADA DEPOSITO ------------------------------------------------------------------ Firma Solicitante MESA DE PARTES PERSONAL DICSCAMEC QUE RECEPCIONA Nº FOLIO EXPEDIENTE COMPLETO REQUISITOS FALTANTES (Nºs) ------------------------------------------------------------------ Firma Recepcionista DNI3 4Declaracion jurada del representante le gal de la empresa de no tener antecedentes policiales, judiciales ni penales Constancia de ubicación de la zona expedida por la Municipalidad de la Jurisdicción 5 6Relación de traba jadores acreditados y designando car go y funciones Póliza de se guro para sus traba jadores 7 8Póliza de se guro - productos detonantes Plan de se guridad y de contin gencia 9 10Copia del plano de distribución del depósito Croquis de ubicación de los e quipos contra incendios y primeros auxilios 11Libro de re gistro de in gresos y salidas del producto pirotécnicoSolicito a Usted: AUTORIZACI ÓN PARA DEP ÓSITO DE PRODUCTOS PIROT ÉCNICOS POR LO TANTO: A Ud. Señor Director General de la DICSCAMEC solicito acceder a mi petición por ser de justicia .......................................a los.............días de............................del 20......... Adjunto los siguientes requisitos: SINO 1 2Copia del testimonio de constitución de la empresa inscrita en los RRPP Copia del poder del representante le gal de la empresa