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PÆg. 249317 NORMAS LEGALES Lima, miércoles 6 de agosto de 2003 ANEXO 13: MODELO DE SOLICITUD PARA AUTORIZACIÓN DE INSTALACIÓN DE TALLER O FÁBRICA DE PRODUCTOS PIROTÉCNICOS. SOLICITUD PARA AUTORIZACIÓN DE INSTALACIÓN DE TALLER O FÁBRICA DE PRODUCTOS PIROTÉCNICOS DOMICILIO TRÁMITE QUE SOLICITA Inicial Duplicado Renovación Actualización de Datos NOMBRES Y APELLIDOSIINFORMACIÓN GENERAL(Usuario) DNI EDAD RUC NACIONALIDAD RADO INSTRUCCIÓN DIRECCIÓN DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO FAX O E-MAIL TELÉFONO CARN´º DICSCAMEC Nº PÓLIZA SEGURO Nº AÑO DE LA PÓLIZA EMPRESA ASEGURADORA Nº REGISTRO AÑO MES DIA HORA Nº EXPEDIENTE CÓDIGO DE LA EMPRESA SEÑOR DIRECTOR GENERAL DE CONTROL DE SERVICIOS DE SEGURIDAD, CONTROL DE ARMAS, MUNICIÓN Y EXPLOSIVOS DE USO CIVIL RAZÓN SOCIALDATOS DEL TALLER O FABRICA INSCRIPCIÓN EN LOS REGISTROS PÚBLICOS DIRECCIÓN DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO FAX O E-MAIL TELÉFONO AREA DEL TALLER O FABRICA AREA DE CADA ALMACEN O DEPOSTO NÚMERO DE ALMACENES O DEPÓSITOS Adjunto los siguientes requisitos: SINOSolicito a Usted: AUTORIZACI ÓN PARA LA INSTALACI ÓN DE....................................DE PRODUCTOS PIROT ÉCNICOS............................................. POR LO TANTO: A Ud. Señor Director General de la DICSCAMEC solicito acceder a mi petición por ser de justicia ------------------------------------------------------------------ Firma Solicitante 1 2 Copia de testimonio de constitución de la empresa inscrita en RRPP Copia del representante le gal de la empresa 3 4 Declaración jurada del representante le gal de la empresa de no tener antecede- tes penales, policiales y judiciales Constancia de ubicación de la zona expedida por la Municipalidad de la Jurisdicción 5 6 Croquis de la ubicación del taller o fábrica Copia del estudio de impacto ambiental (individual o colectivo ) MESA DE PARTES PERSONAL DICSCAMEC QUE RECEPCIONA Nº FOLIO EXPEDIENTE COMPLETO REQUISITOS FALTANTES (Nros) ------------------------------------------------------------------ Firma Recepcionista DNI.......................................a los.............dias de............................del 20......... PODER INSCRITO EN LOS RRPP