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PÆg. 249328 NORMAS LEGALES Lima, miércoles 6 de agosto de 2003 ANEXO 27: MODELO DE SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN PARA LA REALIZACIÓN DE ESPECTÁCULOS PIROTÉCNICOS. SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN PARA REALIZAR ESPECTÁCULO PIROTÉCNICO DOMICILIO NOMBRES Y APELLIDOSINFORMACIÓN GENERAL(Usuario) PODER INSCRITO EN LOS RRPP DNI EDAD RUC NACIONALIDAD GRADO INSTRUCCI ÓN DIRECCI ÓN DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO FAX O E-MAIL TELÉFONO RAZÓN SOCIALDATOS DE LA EMPRESA DONDE LABORA INSCRIPCI ÓN EN LOS REGISTROS P ÚBLICOS DIRECCI ÓN DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO FAX O E-MAIL TELÉFONO DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO FAX O E-MAIL TELÉFONOLUGAR DE REALIZACIÓN DEL ESPECTÁCULO DIRECCI ÓN CARNÉ DICSCAMEC Nº PÓLIZA SEGURO Nº AÑO DE LA P ÓLIZA NOMBRE DE LA EMPRESA ASEGURADORA Nº REGISTRO AÑO MES DÍA HORA Nº EXPEDIENTE CÓDIGO DE LA EMPRESA SEÑOR DIRECTOR GENERAL DE CONTROL DE SERVICIOS DE SEGURIDAD, CONTROL DE ARMAS, MUNICIÓN Y EXPLOSIVOS DE USO CIVIL CLASIFICACIÓN DEL ESPECTÁCULO PIROTÉCNICO (marca con un aspa) Lugar donde se realicen Por la cantidad y peso empleados Por los productos que se emplean En Interiores En ExterioresDeflagrantes Detonantes MixtosShows Eventos Megaeventos SEC. DE DEFENSA CIVIL - MUNICIPALIDAD INFORME T ÉCNICO NºDATOS DEL EVENTO PLAN DE SEGURIDAD NºRESPONSABLE CARNE Nº PIROTÉCNICO RESPONSABLE PÓLIZA DE SEGURO Nº PÓLIZA DE SEGURO CONTRA TERCERAS PERSONAS Y DA ÑO A LA PROPIEDAD Nº COMISAR ÍA DE SECTOR DONDE SE REALIZAR Á EL ESPECT ÁCULO TELÉFONO Solicito a Usted: AUTORIZACI ÓN PARA REALIZAR ESPECT ÁCULOS PIROT ÉCNICOS POR LO TANTO: A Ud. Señor Director General de la DICSCAMEC solicito acceder a mi petición por ser de justicia .......................................a los.............días de............................del 20......... ------------------------------------------------------------------ Firma Solicitante MESA DE PARTESAdjunto los siguientes requisitos: SINO 1 2 Plan de protección y se guridad formulada por la empresa que realiza el espec- táculo, aprobado por la Oficina Defensa Civil de la Munic de la jurisdicción Copia de la autorización o códi go de comercialización otor gado por la DICS- CAMEC 3 4 Relación del personal técnico encar gado de la ejecución de espectáculos acredi- tados en la DICSCAMEC Póliza de se guro - productos detonantes 5 6 Copia del documento contractual por el que se acordo la realización del espec- táculo Relación de productos pirotécnicos autorizados para ser empleados en el espectáculo con sus respecticas hojas de se guridad PERSONAL DICSCAMEC QUE RECEPCIONA Nº FOLIO EXPEDIENTE COMPLETO REQUISITOS FALTANTES (Nºs.) ------------------------------------------------------------------ Firma Recepcionista DNI