Norma Legal Oficial del día 06 de agosto del año 2003 (06/08/2003)
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TEXTO DE LA PÁGINA 38
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NORMAS LEGALES
MORDAZA, miercoles 6 de agosto de 2003
ANEXO 27: MODELO DE SOLICITUD DE AUTORIZACION PARA LA REALIZACION DE ESPECTACULOS PIROTECNICOS. SOLICITUD DE AUTORIZACION PARA REALIZAR ESPECTACULO PIROTECNICO
Nº REGISTRO HORA DIA MES ANO Nº EXPEDIENTE CODIGO DE LA EMPRESA
SENOR DIRECTOR GENERAL DE CONTROL DE Y EXPLOSIVOS DE USO CIVIL
INFORMACION GENERAL(Usuario)
NOMBRES Y APELLIDOS DNI CARNE DICSCAMEC Nº EDAD RUC
SERVICIOS DE SEGURIDAD, CONTROL DE MORDAZA, MUNICION
PODER INSCRITO EN LOS RRPP NACIONALIDAD ANO DE LA POLIZA GRADO INSTRUCCION NOMBRE DE LA EMPRESA ASEGURADORA
POLIZA SEGURO Nº
DOMICILIO
DIRECCION DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO TELEFONO FAX O E-MAIL
DATOS DE LA EMPRESA DONDE LABORA
RAZON SOCIAL DIRECCION DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO TELEFONO FAX O E-MAIL INSCRIPCION EN LOS REGISTROS PUBLICOS
LUGAR DE REALIZACION DEL ESPECTACULO
DIRECCION DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO TELEFONO FAX O E-MAIL
CLASIFICACION DEL ESPECTACULO PIROTECNICO (marca con un aspa)
Lugar donde se realicen
En Interiores En Exteriores
Por los productos que se emplean Deflagrantes Detonantes Mixtos
Por la cantidad y peso empleados Shows Eventos Megaeventos
DATOS DEL EVENTO
S E C . D E D E F E N S A C I V I L - M U N I C I P A L I D A D I N F O R M E TE C N I C O N º PLAN DE SEGURIDAD Nº POLIZA DE SEGURO Nº PIROTECNICO RESPONSABLE POLIZA DE SEGURO CONTRA TERCERAS PERSONAS Y DANO A LA PROPIEDAD Nº TELEFONO RESPONSABLE CARNE Nº
COMISARIA DE SECTOR DONDE SE REALIZARA EL ESPECTACULO
Solicito a Usted:
AUTORIZACION PARA REALIZAR ESPECTACULOS PIROTECNICOS
POR LO TANTO: A Ud. Senor Director General de la DICSCAMEC solicito acceder a mi peticion por ser de justicia .......................................a los.............dias de............................del 20......... SI N O
Adjunto los siguientes requisitos: 1 2 3
Plan de proteccion y seguridad formulada por la empresa que realiza el espectaculo, aprobado por la Oficina Defensa Civil de la Munic de la jurisdiccion MORDAZA de la autorizacion o codigo de comercializacion otorgado por la DICSCAMEC Relacion del personal tecnico encargado de la ejecucion de espectaculos acreditados en la DICSCAMEC MORDAZA del documento contractual por el que se acordo la realizacion del espectaculo Relacion de productos pirotecnicos autorizados para ser empleados en el espectaculo con sus respecticas hojas de seguridad
-----------------------------------------------------------------Firma Solicitante
4 Poliza de seguro - productos detonantes 5 6
MESA DE PARTES
P E R S O N A L D I C S C A M E C Q U E R E C E P C I O N A Nº FOLIO EXPEDIENTE COMPLETO REQUISITOS FALTANTES (Nºs.)
-----------------------------------------------------------------Firma Recepcionista
DNI