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PÆg. 249366 NORMAS LEGALES Lima, miércoles 6 de agosto de 2003 I IIITipo de Solicitud (marcar con "X") IV V Copia de Documento de Identidad Documento que acredite la Representación Otros (detallar) Datos del ContribuyenteAvenida / jirón / calle / pasaje /otros Número Interior Mz Baja Alta Fecha SiRep. 01Teléfono Fax Correo Electrónico II Ubicación del Predio Urbanización / Lugar / PPJJ /AAHH /otros Documentación que se adjuntaCódigo del Predio Lote Referencias Documento de IdentidadApellidos y Nombres No Datos de la Persona Autorizada Documento de IdentidadVigencia Tipo Número (desde)NúmeroApellidos y Nombres / Denominación o Razón Social Documento de Identidad TipoCódigoFormulario Municipalidad de Santiago de Surco Oficina de Rentas REPRESENTANTES LEGALES1010 Código Apellidos y Nombres / Denominación o Razón SocialOficina de Rentas REPRESENTANTES LEGALESNacimientoCargo Teléfono Fax Correo Electrónico Tipo Número (desde) NacimientoApellidos y Nombres CargoFecha Vigencia Correo Electrónico Vigencia Tipo Número (desde)Documento de IdentidadApellidos y Nombres CargoFecha Nacimiento Teléfono Fax Correo Electrónico Rep. 02 Rep. 03Datos del Contribuyente Detalle de Re presentantes Le gales Teléfono Fax Modificación Marcar con una "X" si se autoriza o no a otra persona para la presentación de la Declaración Tipo Número Firma del contribuyente DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS EXPRESAN LA VERDADDocumento de Identidad Apellidos y Nombres Firma Constancia de Recepción Apellidos y Nombres del Contribuyente o Representante Legal -------------------------------------------------------------- Formulario Constancia de Recepción Municipalidad de Santiago de Surco1010