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PÆg. 249368 NORMAS LEGALES Lima, miércoles 6 de agosto de 2003 I III IV VI Copia Autenticada del Documento de Pago Otros ( detallar) Datos del ContribuyenteSOLICITUD DE DEVOLUCION PAGO INDEBIDO O EN EXCESOFirma del contribuyente DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS EXPRESAN LA VERDAD --------------------------------------------------------------- Formulario Municipalidad de Santiago de Surco Constancia de Recepción V Uso de la Municipalidad Firma Verificación de Pagos Día Año Si No Datos de la Persona Autorizada Documento de Identidad Importe Solicitado en Devolución Cajero Año / trimestre Tributo Monto en soles FechaApellidos y NombresTeléfono Fax Correo Electrónico II Domicilio Procesal Urbanización / Lugar / PPJJ /AAHH /otros Provincia Distrito Marcar con una "X" si se autoriza o no a otra persona para la presentación de la Declaración Mes Lugar de PagoNúmeroDocumento de Identidad Tipo NúmeroApellidos y Nombres / Denominación o Razón SocialFormulario Municipalidad de Santiago de Surco Oficina de Rentas SOLICITUD DE DEVOLUCION PAGO INDEBIDO O EN EXCESO1020 Constancia de RecepciónDatos del Contribuyente Datos del Representante Legal Documentación adjunta Código Número Interior Avenida / jirón / calle / pasaje /otros Referencias Número de documento Motivo del Pago Indebido o en ExcesoMz Lote Correo ElectrónicoDocumento de Identidad Tipo Apellidos y Nombres Solicito Devolución en ChequeN° de Dcto de PagoTeléfono Fax Escrito Fundamentado Código Apellidos y Nombres / Denominación o Razón SocialNúmero Apellidos y Nombres del Contribuyente o Representante Legal 1020Oficina de RentasTipo