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/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G32/G36/G30/G37/G38/G31 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, jueves 29 de enero de 2004 FORMULARIO I. FUNCIONARIO RESPONSABLE DE ENTREGAR LA INFORMACION II. DATOS DEL SOLICITANTE AV / CALLE / JR / PSJ Nº / DPTO. / INT DISTRITO URBANIZACION PROVINCIA DEPARTAMENTO CORREO ELECTRONICO TELEFONO III. INFORMACION SOLICITADA IV. DEPENDENCIA DE LA CUAL SE REQUIERE LA INFORMACION V. FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACION (MARCAR CON UNA "X") APELLIDOS Y NOMBRES FECHA Y HORA DE RECEPCION OBSERVACIONESNº DE REGISTROSOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACION PUBLICA (Texto Único Ordenado de la Ley Nº 27806, Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública, aprobado por Decreto Supremo Nº 043-2003-PCM) COPIA SIMPLE DISKETTE CD CORREO ELECTRONICO OTRO FIRMADOMICILIOAPELLIDOS Y NOMBRES / RAZÓN SOCIAL DOCUMENTO DE INDENTIDAD D.N.I. / L.M. / C.E. / OTRO