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/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G32/G36/G33/G39/G37/G36 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, jueves 4 de marzo de 2004 I. FUNCIONARIO RESPONSABLE DE ENTREGAR LA INFORMACI ÓN: II. DATOS DEL SOLICITANTE: APELLIDOS Y NOMBRES/ RAZ ÓN SOCIAL DOCUMENTO DE IDENTIDAD D.N.I./L.M./C.E./OTRO DISTRITO PROVINCIA III. INFORMACI ÓN SOLICITADA: IV. DEPENDENCIA DE LA CUAL SE REQUIERE LA INFORMACI ÓN V. FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACI ÓN (MARCAR CON UN "X") DISKETTE CD Correo Electrónico OTRO ____________________________ ____________________________ FIRMA Nota: En caso de Persona Jurídica llenar Apellidos y Nombres de Representante Le gal que firmará, ad juntando copia simple de documento que acredite la representación. OBSERVACIONES: ................................................................................................................ .......................................................... . ............................................................................................................................... ............................................................................ . ............................................................................................................................... ............................................................................ .APELLIDOS Y NOMBRE SSOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACI ÓN PÚBLICA (Texto Único Ordenado de la Ley N° 27806, Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública, aprobado por Decreto Supremo N° 043-2003-PCM) DEPARTAMENTO FECHA Y HORA DE RECEPCI ÓN Correo Electrónico AV/CALLE/JR/PSJ. TELÉFONO COPIA SIMPLEDOMICILIO N°/DPTO./INT. URBANIZACI ÓN 04577