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/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G32/G38/G39/G36/G39/G37 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, domingo 27 de marzo de 2005 Solicitud de Restitución Sección III : Relación de Insumos Importa dos adquiridos de terceros que se deducen al amparo del Art. 3º del D.S. Nº 104-95-EF.REGISTRO DE ADUANASPAG. No. EL PRESENTE DOCUMENTO TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA1. SERIE 1.1 DESCRIPCION DE LA MERCANCIA EXPORTADA 1.2 FOB SUJETO A RESTITU C US $ NOTA: LLENAR DE ACUERDO AL INSTRUCTIVO3. TOTAL US$ NOMBRE, FIRMA Y SELLO DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESADECLARACION UNICA O SIMPLIFICADA DE EXPORTACION Nº 1. SERIE 1.1 DESCRIPCION DE LA MERCANCIA EXPORTADA 1.2 FOB SUJETO A RESTITU C US $ 2. DETALLE DEL INSUMO IMPORTADO DEDUCIDO POR SERIE DE EXPORTACIÓN 2.1 FACTURA COMPRA LOCAL FECHA2.2 DESCRIPCION DE L INSUMO 2.4 CANTIDAD DE INSUMO2.5 IMPORT E INSUMO 2.1 FACTURA COMPRA LOCAL RUC PROVEEDORNUMERO FECHA2.2 DESCRIPCION DE L INSUMO 2.3 UNIDAD DE MEDIDA2.4 CANTIDAD DE INSUMO2.5 IMPORT E INSUMORUC PROVEEDORNÚMERO2.3 UNIDAD DE MEDIDA 2. DETALLE DEL INSUMO IMPORTADO DEDUCIDO POR SERIE DE EXPORTACIÓN