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NORMAS LEGALES El Peruano Lima, viernes 19 de enero de 2007 337926 ANEXO 16670-1 ANEXO MUNICIPALIDAD DE BREÑA SOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACION PUBLICA Texto Único Ordenado de la Ley N° 27806, Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública, aprobado por Decreto Supremo N° 043-2003-PCM, modificada por Ley 27927 N° DE REGISTRO I. FUNCIONARIA RESPONSABLE DE LA ENTREGA DE INFORMACION DE ACUERDO A LA LEY DE TRANSPARENCIA SECRETARIA GENERAL AV. ARICA No. 500- BREÑA- TELEF ONO No. 7026853 II DATOS DEL SOLICITANTE APELLIDOS Y NOMBRES/RAZON SOCIAL DOCUMENTO DE ENTIDAD DOMICILIO: AV/CALLE/JR/PSJ PROVINCIA DEPARTAMENTO CORREO ELECTRONICO TELEFONO III INFORMACION SOLICITADA IV DEPENDENCIA DE LA CUAL SE REQUIERE LA INFORMACION V .- FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACION (MARCA CON UN “X” COPIA SIMPLE ( ) COPIA CERTIFICADA ( ) DISKETTE ( ) CD ( ) CORREO ( ) ELECTRÓNICO OTROS ( ) VI .- OBSERVACIONES: VII.- REPRESENTANTE LEGAL DOCUMENTO DE IDENTIDAD Nota: Llenar Representante Legal en caso de persona jurídica, adjuntando copia simple de Documento que acredite la representa ción. APELLIDOS Y NOMBRES ................................................................ ................................................................ FIRMA FECHA Y HORA DE RECEPCION