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NORMAS LEGALES El Peruano Lima, miércoles 25 de abril de 2012 464875 III.- DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO (en caso de tratarse de accidente mortal) 20.- APELLIDOS Y NOMBRES 23.- COD. PROV. y Nº TELÉFONO 25.- PROVINCIA 26.- DISTRITO UBIGEO (no llenar) 27.- CATEGORÍA OCUPACIONAL 28.- ASEGURADO (Marcar) 29.- ESSALUD 30.- EPS 31.- EDAD Si No 33.- HORA DEL ACCIDENTE M F DÍA MES H MM 34.- GÉNERO AÑO 32.- FECHA DEL ACCIDENTE 21.- DNI / CE 22.- DOMICILIO 24.- DEPARTAMENTO TABLA Nº 01 DÍA MES H MM 35.- FORMA DEL ACCIDENTE (TABLA Nº 03) 36.- AGENTE CAUSANTE (TABLA Nº 04) IV.- DATOS DEL INCIDENTE PELIGROSO 37.- FECHA: 38- HORA 39.- TIPO DE INCIDENTE PELIGROSO (TABLA Nº 07) DÍA MES AÑO H MM 40.- DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO: AÑO