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NORMAS LEGALES El Peruano Lima, miércoles 25 de abril de 2012 464878 III.- DATOS DEL TRABAJADOR 20.- APELLIDOS Y NOMBRES: 22.- DOMICILIO: 26.- CATEGORÍA OCUPACIONAL 27.-ASEGURADO (Marcar) 28.- ESSALUD 29.- EPS (TABLA Nº 01) M F IV.- DATOS DEL ACCIDENTE DE TRABAJO (no mortal) 32.- FECHA DEL ACCIDENTE 33.- HORA DEL ACCIDENTE DIA MES AÑO H MM CERTIFICACIÓN MÉDICA 34.- FORMA DE ACCIDENTE (TABLA Nº 03) 35.- AGENTE CAUSANTE (TABLA Nº 04) 30- EDAD 31.- GÉNERO UBIGEO (no llenar) 23.- DEPARTAMENTO 24.- PROVINCIA 25.- DISTRITO 21.- DNI / CE SI NO SI NO C C C Ó C 36.- CENTRO MÉDICO ASISTENCIAL: 37.- RUC 38.- FECHA DE INGRESO 39.- PARTE DEL CUERPO AFECTADO (TABLA Nº 05) 40.- NATURALEZA DE LA LESIÓN (TABLA Nº 06) CONSECUENCIAS DEL ACCIDENTE (Marcar con una X en lo que corresponda) 41.- ACCIDENTE LEVE 42.- ACCIDENTE INCAPACITANTE: 42.-1 TOTAL TEMPORAL 42.-2 PARCIAL PERMANENTE 42.-3 TOTAL PERMANENTE 43.- ACCIDENTE MORTAL V.- DATOS DE LA ENFERMEDAD PROFESIONAL U OCUPACIONAL 44.- NOMBRE Y NATURALEZA DE LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL: FACTOR DEL RIESGO CAUSANTE (Marcar con X los recuadros que corresponda) 48.- ERGONÓMICO CERTIFICACIÓN MÉDICA 50.- CENTRO MÉDICO ASISTENCIAL: 52.- FECHA DE INGRESO: 51.- RUC: 53.- ENFERMEDAD OCUPACIONAL (TABLA Nº 08) 45.- FÍSICOS 49.- PSICO - SOCIAL 46.- QUÍMICOS 47.- BIOLÓGICOS DIA MES AÑO CIE. - 10 (TABLA Nº 08) DÍA MES AÑO