NORMA LEGAL OFICIAL DEL DÍA 08 DE SEPTIEMBRE DEL AÑO 2013 (08/09/2013)

El Peruano Domingo 8 de setiembre de 2013 502531 Describir brevemente: REGION GLUTEA: PRESENCIA DE LESIONES SI ( ) NO ( ) Describir brevemente_______________________________________________________ MIEMBROS SUPERIORES: PRESENCIA DE LESIONES SI ( ) NO ( ) Describir brevemente: ________________________________________________________________________ MIEMBROS INFERIORES: PRESENCIA DE LESIONES SI ( ) NO ( ) Describir brevemente: ______________________________________________________________________ GRAFICAR EN EL ESQUEMA LAS AREAS DONDE SE ENCONTRÓ LESIONES: ANTERIOR: POSTERIOR: SEÑALES PARTICULARES: SI ( ) NO ( ) ( ) CICATRIZ ( ) TATUAJE ( ) LUNAR ( ) MANCHAS ( ) OTROS: Especificar: _____________________________________________________ Descripción y ubicación:_____________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ PERENNIZACION SI ( ) NO ( ) FOTOGRAFIA ( ) VIDEOFILMACION ( ) PLANIMETRIA ( ) CANTIDAD DE FOTOGRAFIAS TOMADAS/CANT. VIDEOS/ CANT. PLANOS: ______ RESPONSABLE DE LA PERENNIZACION (NOMBRE Y CARGO): _______________ _____________________________________________________________________