Norma Legal Oficial del día 08 de septiembre del año 2013 (08/09/2013)

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TEXTO DE LA PÁGINA 21

El Peruano MORDAZA 8 de setiembre de 2013

502531

Describir brevemente:

REGION GLUTEA:

PRESENCIA DE LESIONES

SI ( )

NO ( )

Describir brevemente_______________________________________________________

MIEMBROS SUPERIORES: Describir brevemente:

PRESENCIA DE LESIONES SI ( )

NO ( )

________________________________________________________________________ MIEMBROS INFERIORES: Describir brevemente: ______________________________________________________________________ GRAFICAR EN EL ESQUEMA LAS AREAS DONDE SE ENCONTRO LESIONES: ANTERIOR: POSTERIOR: PRESENCIA DE LESIONES SI ( ) NO ( )

SENALES PARTICULARES: ( ( ( ( (

SI ( )

NO ( )

) CICATRIZ ) TATUAJE ) LUNAR ) MANCHAS ) OTROS: Especificar: _____________________________________________________

Descripcion y ubicacion:_____________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ SI ( ) NO ( ) PERENNIZACION FOTOGRAFIA ( ) VIDEOFILMACION ( ) PLANIMETRIA ( ) CANTIDAD DE FOTOGRAFIAS TOMADAS/CANT. VIDEOS/ CANT. PLANOS: ______ RESPONSABLE DE LA PERENNIZACION (NOMBRE Y CARGO): _______________

_____________________________________________________________________