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596974 NORMAS LEGALES Miércoles 17 de agosto de 2016 / El Peruano NUMERO DE ORDEN 6. ¿CUÁLES SON LOS NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS DE TODAS LAS PERSONAS QUE VIVEN EN ESTE HOGAR? EMPEZARÁ LA LISTA POR EL JEFE DEL HOGAR, LUEGO LOS OTROS ADULTOS Y FINALMENTE LOS DE MENORES DE EDAD (REGISTRAR NOMBRES COMPLETOS). DATOS GENERALES DE LAS PERSONAS DEL HOGAR IDENTIDAD 7. GRADO DE PARENTESCO CON JEFE DE HOGAR 8. SEXO 9. EDAD EN AÑOS 10. FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO 11. PUEBLO INDÍGENA AL QUE PERTENECEN 12. IDIOMAS QUE HABLAN Jefe/Jefa ............1 Esposa(o)...........2 Hijo(a).................3 Yerno/Nuera.......4 Nieto...................5 Padres/suegros..6 Otros parientes..7 No parientes.......8 Masc. (1) Fem. (2) Para menores de 1 año, registre 00 En la comunidad...1 Fuera de la comunidad...2 Especifi que.......... Especifi que ............. Especifi que................ .............................. .............................. APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES DNI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 NUMERO DE ORDEN CARACTERÍSTICAS SOCIALES MOVILIDAD 13. SABE LEER Y ESCRIBIR 14. GRADO DE INSTRUCCIÓN 15. TIPO DE SEGURO 16. TIEMPO DE RESIDENCIA EN LA COMUNIDAD 17. EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES CUÁNTO TIEMPO LLEVA VIVIENDO EN LA COMUNIDAD 18. RAZÓN PRINCIPAL DE LA AUSENCIA EN EL HOGAR 19. HACE CUÁNTO TIEMPO VIVE FUERA DE LA COMUNIDAD Si....................1 No...................2 Sin instrucción ...................... 1 Inicial .................................... 2 Primaria Incompleta ............. 3 Primaria completa ................ 4 Secundaria Incompleta ........ 5 Secundaria Completa ........... 6 Superior Univ. Incompleta .... 7 Superior Univ. Completa ...... 8 Superior No Univ. Incom ...... 9 Superior No Univ. Completa........10 SIS...........1 ESSALUD......2 OTROS.........3 Especifi que Unidad de tiempo: 1 Meses 2 Años Unidad de tiempo: Meses Trabajo ..... 1 Estudios ..... 2 Salud ..... 3 Motivos familiares .... 4 Nunca vivió en el lugar de la encuesta ... 5 Otro ........ 6 (especifi que) Unidad de tiempo: Meses Años 13 14 15 16 17 18 19 LOGO GOBIERNO REGIONAL Anexo N° 3 HISTORIAL Y ACTIVIDADES DE LA COMUNIDAD NATIVA1 Datos de la entrevista: Fecha: ............................................................................... Asentamiento poblacional a la que hace referencia: ......... ................................................ Nombre del entrevistado: ................................................ Edad: ................... Sexo:................................. Organización a la que pertenece: ..................................... Cargo que desempeña actualmente (indicar si ha desempeñado otro cargo antes y cuál):........................... ..................................................... I.- Lengua indígena: 1. ¿En qué idioma se comunican todos los días en tu casa?, ¿qué idioma se habla en tu comunidad (incidir sobre el uso de una o más lenguas indígenas)? 2. ¿Todos en el asentamiento poblacional hablan este idioma (ancianos/hombres/mujeres, niñas/niños)?, ¿en qué espacios (casa, escuela, fi estas, reuniones, asambleas, etc.)?, ¿quiénes no lo hablan? 3. ¿Hay personas que solo hablan la lengua indígena?, ¿quiénes son estas personas (ancianos, mujeres mayores)? 4. ¿Siempre han hablado este idioma? (indagar por otras lenguas y los cambios que se han dado al respecto) II.- Sobre el pueblo indígena u originario: 5. ¿Usted se reconoce como parte de un pueblo indígena?, ¿qué pueblo?,