Norma Legal Oficial del día 18 de agosto del año 2017 (18/08/2017)
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TEXTO DE LA PÁGINA 31
El Peruano / Viernes 18 de agosto de 2017
NORMAS LEGALES
EXAMEN MÉDICO
31
ANEXO Nº 16
FICHA MÉDICA OCUPACIONAL
Empresa Contratista __________________
PRE-OCUPACIONAL ANUAL RETIRO REUBICACIÓN
Apellidos y Nombres:
FECHA DEL EXAMEN: LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO DOMICILIO HABITUAL SUPERFICIE CONCENTRADORA SUBSUELO
Nº de Ficha
MINERALES EXPLOTADOS O PROCESADOS
DETERMINAR LA APTITUD DEL TRABAJADOR PARA TRABAJO EN ALTURA HASTA
Debajo 2500 m 2501 a 3000 m 3001 a 3500 m
3501 a 4000 m 4001 a 4500 m más de 4501 m GRADO DE INSTRUCCIÓN
EDAD M
SEXO
DOCUMENTO DE IDENTIDAD Soltero TELÉFONO
ESTADO CIVIL Conviviente Viudo Casado Divorciado Analfabeto Prim comp Prim incom
Sec comp Sec incom
Técnico Universitario
AÑOS
Ruido Polvo Vib segmentaria Vib total
F
Cancerígenos Mutagénicos Solventes Metales pesados Temperaturas Biológicos Posturas Turnos Cargas Mov. Repet. PVD Otros
Describir según corresponda: Puesto al que postula Puesto actual Escribir Reubicación SI Tiempo NO
ANTECEDENTES OCUPACIONALES
(VER ADJUNTO HISTORIA OCUPACIONAL)
ANTECEDENTES PERSONALES (Enfermedades y accidentes en el trabajo y fuera del mismo)
ANTECEDENTES FAMILIARES
INMUNIZACIONES
NÚMERO DE HIJOS
VIVOS MUERTOS
HÁBITOS
Nada Poco Habitual Excesivo
Tabaco
Alcohol
Drogas
TALLA:
PESO:
FUNCIÓN RESPIRATORIA
Abs
%
TEMPERATURA
FVC
°C
Cintura Cadera ICC
m. IMC
kg. FEV1
FEV1/FVC FEF 25-75% Conclusión
CABEZA
CUELLO BOCA, AMÍGDALAS, FARINGE, LARINGE
NARIZ Piezas en mal estado: Piezas que faltan: Sin corregir corregida O.I O.D O.I ENFERMEDADES OCULARES
OJOS VISIÓN DE CERCA VISIÓN DE LEJOS VISIÓN DE COLORES OIDOS
O.D
REFLEJOS PUPILARES
Audición derecha 500 1000 2000 3000 4000 8000
Audición izquierda 500 1000 2000 3000 4000 8000
Hz dB (A)
500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
HZ 8000 dB (A)
500 1000 2000 3000 4000 6000
OTOSCOPIA
OD OI
F. Respiratoria F. Cardiaca Sat. O2
min min %
Presión arterial sistémica
Sistólica Diastólica
mmHG mmHG