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31 NORMAS LEGALES Viernes 18 de agosto de 2017 El Peruano / EXAMEN MÉDICO ANEXO Nº 16 PRE-OCUPACIONAL FICHA MÉDICA OCUPACIONAL ANUAL Empresa RETIRO Contratista __________________ REUBICACIÓN Apellidos y Nombres: Nº de Ficha FECHA DEL EXAMEN: MINERALES EXPLOTADOS O PROCESADOS LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO DOMICILIO HABITUAL SUPERFICIE DETERMINAR LA APTITUD DEL TRABAJADOR PARA TRABAJO EN ALTURA HASTA CONCENTRADORA Debajo 2500 m 3501 a 4000 mSUBSUELO 2501 a 3000 m 4001 a 4500 m 3001 a 3500 m más de 4501 m EDAD SEXO DOCUMENTO DE IDENTIDAD ESTADO CIVIL GRADO DE INSTRUCCIÓN M Soltero Conviviente Analfabeto TELÉFONO Viudo Prim comp Sec comp Técnico AÑOS F Casado Divorciado Prim incom Sec incom Universitario Ruido Cancerígenos Temperaturas Cargas Descr ibir según co rresponda: Polvo Mutagénicos Biológicos Mov. Repet. Puesto al que postula Vib segmentaria Solventes Posturas PVD Puesto actual Tiempo Vib total Metales pesados Turnos Otros Escribir Reubicación SI NO ANTECEDENTES OCUPACIONALES (VER ADJUNTO HISTO RIA OCUPACIONAL) ANTECEDENTES PERSONALES (Enfermedades y accidentes en el trabajo y fuera del mismo) ANTECEDENTES FAMILIARES INMUNIZACIONES NÚMERO DE HIJOS VIVOS MUERTOS HÁBITOS Tabaco Alcohol Drogas TALLA: PESO: Nada FVC °C Poco m. kg. FEV1 Habitual FEV1/FVC Cintura Excesivo FEF 25-75% Conclusión ICC CABEZA CUELLO NARIZ BOCA, AMÍGDALAS, FARINGE, LARINGE Piezas en mal estado: Piezas que faltan: OJOSSin corregir O.D O.I corregida O.D O.I ENFERMEDADES OCULARES VISIÓN DE CERCA VISIÓN DE LEJOS REFLEJOS PUPILARES VISIÓN DE COLORES OIDOS Audición derecha 500 1000 2000 3000 4000 8000 Audición izquierda 500 1000 2000 3000 4000 8000 OTOSCOPIAODF. Respiratoria min OIF. Cardiaca min Sistólica mmHG Sat. O2 % Diastólica mmHGTEMPERATURA CaderaFUNCIÓN RESPIRATORIA Abs % Presión arterial sistémicaIMC Hz 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 dB (A) HZ 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 dB (A)