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33 NORMAS LEGALES Viernes 18 de agosto de 2017 El Peruano / ANEXO 16 A EVALUACION MÉDICA PARA ASCENSO A GRANDES ALTITUDES (Mayor a 2,500 m.s.n.m.) DATOS PERSONALES Apellidos y nombres: ___________________________________Documento de identidad: _________________Fecha de nacimiento: ____________ Edad: ____ añosDirección: ___________________________________________Empleador: __________________________________________Actividad a realizar: ____________________________________ Funciones vitales: FC: x min. PA: / mmHg FR: x min. IMC: Kg/mt² Sat O2: % El (la) paciente (a) ha presentado en los últimos 6 meses lo siguiente: SI NO Cirugía mayor reciente Desórdenes de la coagulación, trombosis, otros Diabetes Mellitus Hipertensión arterial Embarazo Problemas neurológicos: epilepsia, vértigos, otros Infecciones recientes (de moderadas a severas) Obesidad Problemas cardiacos: marcapasos, coronariopatía, otros Problemas respiratorios: asma, EPOC, otros Problemas oftalmológicos: retinopatía, glaucoma, otros Problemas digestivos: sangrado digestivo, hepatitis, cirrosis hepática, otros Apnea del sueño Alergias Otra condición médica importante: Uso de medicación actual: ______________________________ Declaro que las respuestas dadas en el presente documento son verdaderas y estoy consciente que el ocultar o falsear información me puede causar daño por lo que asumo total responsabilidad de ello. ___________________________ Firma del paciente Huella dactilar Conforme a la declaración del / de la paciente certi fi co que se encuentra _____________ para ascender a grandes altitudes (mayor a 2,500 m.s.n.m) sin embargo, no aseguro el desempeño durante el ascenso ni durante su permanencia. Observaciones: _______________________________________ DATOS DEL MÉDICOApellidos y nombres: ___________________________________ Dirección: ____________________________________________CMP: ______ Fecha: ________ Firma y Sello _______________ANEXO 16 A EVALUACIÓN MÉDICA PARA ASCENSO A GRANDES ALTITUDES (MAYOR A 2500 M.S.N.M.) PAUTAS PARA EL MEDICO EXAMINADOR I. EXAMEN FÍSICO Y EXÁMENES AUXILIARES· Examen físico del aparato cardiovascular y los pulmones. · Se le debe de realizar hemoglobina y hematocrito a todos. · Se debe de realizar electrocardiograma a todos los que tengan 45 años o más. · Se debe de realizar la toma de glucosa basal y hemoglobina glicosilada a todos los diabéticos. · En caso de sospecha clínica de alguna patología que pueda poner en peligro la salud del paciente que deba ascender a 2500 msnm o más, solicitar una interconsulta con el especialista correspondiente. II. CONDICIONES CLÍNICAS QUE AMERITAN DE UNO O MÁS ESTUDIOS ADICIONALES PARA DETERMINAR LA APTITUD: a. Anemia leve* b. Insu fi ciencia cardíaca CF I y II c. Valvulopatía CF I y II.d. Hipertensión arterial no controladae. Poliglobulia con plétoraf. Pacientes con revascularización coronaria o colocación de stent g. EPOCh. Hipertensión Pulmonari. IMC entre 35 y 39.9 Kg/mt2j. Otras patologías cardiacas (controladas y certi fi cadas por Médico Cardiólogo) k. Trastornos del ritmo cardíacol. Neumonectomíam. Patrón espirométrico restrictivo de cualquier causa III. CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS PARA SUBIR A ALTURA MAYOR O IGUAL A 2500 msnm · IC clase funcional III o mayor · Valvulopatía clase funcional III o mayor· IMA en los últimos 3 meses· ACV en los últimos 3 meses· Presencia de angina inestable· Epilepsia · Embarazo (semana 28 en adelante) · Anemia moderada * · EPOC severo· IMC mayor o igual a 40 Kg/mt2· Presencia de marcapaso· Diabetes mellitus no controlada· Antecedente de trombosis venosa cerebral· Cirugía mayor reciente· Miocardiopatía hipertró fi ca obstructiva · Cirrosis hepática· Trombosis venosa profunda (últimos 6 meses) *Considerar los valores de la Organización Mundial de la Salud ANEXO 19 REQUISITOS MÍNIMOS DE SEGURIDAD DE LAS ESTACIONES DE REFUGIO PARA CASOS DE SINIESTROS 1. ESTUDIO DE RIESGOS El número y ubicación de las estaciones de refugio debe ser determinado de acuerdo a un estudio de riesgos elaborado por el titular de actividad minera. Para la ubicación de las estaciones de refugio, se debe considerar, entre otros, lo siguiente: