Norma Legal Oficial del día 10 de noviembre del año 2018 (10/11/2018)

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TEXTO DE LA PÁGINA 118

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NORMAS LEGALES

Sábado 10 de noviembre de 2018 /

El Peruano

FORMATO DE DECLARACION JURADA PARA LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO LEY N° 28976-Ley Marco de Licencia de Funcionamiento y Modificatorias V DECLARACION JURADA

F-001-SDE-GACU/MSI Pagina 2 de 2 Fecha de Recepcion:

N° de Recibo de pago: Declaro ( de coprresponder marcar con X) Cuento con poder suficiente vigente para actuar como representante legal de la persona juridica conductora (alternativamente de la persona natural que represento) El establecimiento cumple con las condiciones de seguridad en edificaciones y me someto a la inspeccion tecnica que coresponda en funcion al riesgo, de conformidad con la legistlacion El establecimiento cumple con la dotacion de reglamentaria de estacionamientos , de acuerdo con lo previsto en la Ley. Cuento con titulo profesional vigente y estoy habilitado por el colegio profesional correspondiente ( en caso de servicios relacionados con la salud) Tengo conocimiento de que la presente Declaracion Jurada y documentacion esta sujeta a la fiscalizacion posterior. En caso de haber proporcionado informacion , documentos , formatos o declaraciones juradas que no corresponden a la verdad, se me aplicaran las sanciones administrativas y penales correspondientes, es declarandose la nulidad o revocatoria de la licencia o autorizacion otrogada. Asimismo brindare las facilidades necesarias para las acciones de controlñ de la as accione autorizadad municipal competente Observaciones o comentarios del solicitante:

Fecha:

Firma del solicitante / Representsnte Legal / Apoderado DNI : Nombres y Apellidos: VI CALIFICACION DE RIESGO ( Para ser llenado por el calificador designado por la municipalidad) ITSE Riesgo bajo ITSE Riesgo medio ITSE Riesgo alto ITSE Riesgo muy alto

Firma y sello del calificador municipal Nombre y Apellido:

DNI:

N° de Reporte: * Esta informacion es llenada por el representante de la municipalidad Seccion I: Marcar con una "X" en la casilla seg{un la modalidad del trámite que solicita, en caso de corresponder puede marcar más de una alternativa. De haber masrcado " Cambio de denominación o nombre comercial de la persona jurídica o " Cese de actividades" , solo debe completar las secciones I,II y III. De haber matrcado " transferencia de Licencia de Funcionamiento", debe adjuntar una copia simple del contrato de transferencia y solo debe completar las secciones I,II y III. Nota: Si el establecimiento ya cuenta conuna licencia de funcionamiento y el titular o un tercero va a realizar algunas de las actividades simultaneas y adicionales establecidas por el Ministerio de la Produccion mediante Decreto Supremo N° 011-2017-PRODUCE , no corresponde utilizar este formato sino el " Formato de Declaración Jurada para informar el desarrollo de actividades simultaneas y adicionales a la licencia de funcionamiento". Si el establecimiento ya cuenta con una licencia de funcionamiento, el titular puede realizar actividades de cajero corresponsal sin necesidad de solicitar una modificacion, ampliacion o nueva licencia de funcionamiento ni realizar ningun trámite adicional. Seccion II: En caso de personas natural, consignar la razón social y el numero de RUC. Sección III: En caso de representación de personas naturales, adjuntar carta poder firmada por el poderante indcando de manera obligatorioa su número de documento de identidad. En caso de representación de personas juridicas consignar los datos del representante legal, nuemro de partida electrónica y asiento de inscripción en la Sperintendencia Nacional de Regístros públicos (SUNARP). Seccion IV: Consignar los datos del establecimiento , el tipo de actividad a desarrollar y la zonificacioón. Los campos correspondientes al "Código CIIU" y "Giros/s son completados por el representante de la municipalidad. Para aquellas actividades que , conforme al DS N° 006-2013-PCM, requieran autorizacion sectorial previa al otorgamiento de la licencia de funcionamiento, consignar los datos de la autorización sectorial. Consiganr el área total para la que se solicita la licencia de funcionamiento. Consignar en el croquis la ubicación exacta del establecimiento. Sección V: De corresponder, marcar con una X. Sección VI: Sección llenada por el calificar designado de la municipalidad

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