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118 NORMAS LEGALES Sábado 10 de noviembre de 2018 / El Peruano H ITSE Riesgo bajo Seccion I: Marcar con una "X" en la casilla seg{un la modalida d del trámite que solicita, en ca so de corresponder puede marcar más de una alternativa. De haber masrcado " Cambio de denomi nación o nombre comercial de la pe rsona jurídica o " Cese de activi dades" , solo debe completar las secciones I,II y III. De haber matrcado " transferencia de Licencia de Funcionamiento", debe adjuntar una copia simple del co ntrato de transferencia y solo de be completar las secciones I,II y III. Nota: Si el establecimiento ya cuenta conuna licen cia de funcionamiento y el titular o un te rcero va a realizar algunas de las activi dades simultaneas y adicionales establecidas por el Ministerio de la Produccion mediante Decreto Supremo N° 011-2017-PRODUCE , no corresponde utilizar este formato sino el " Formato de Declaración Jurada para informar el desarro llo de actividades simultaneas y adicionales a la licencia de funcionamiento". Si el establecimiento ya cuenta con una lic encia de funcionamiento, el titular puede realizar actividades de cajero corresponsa l sin necesidad de solicitar una modificacion, ampliacion o nueva licencia de funcio namiento ni realizar ni ngun trámite adicional. Seccion II: En caso de personas natural, consignar la razó n social y el numero de RUC. Sección III: En caso de representación de personas naturales, adjuntar carta poder firmada por el poderante indcando de manera obligatorioa su número de documento de identidad. En caso de representación de personas juridicas consignar los datos del representante legal, nuemro de partida electrónica y asiento de inscripción en la Sperintendencia Naci onal de Regístros públicos (SUNARP). Seccion IV: Consignar los datos del establecimiento , el tipo de actividad a desarrollar y la zo nificacioón. Los campos corresp ondientes al "Código CIIU" y "Giros/s son completados por el representante de la municipalidad. Para aquellas actividades que , conforme al DS N° 006-2013-PCM, requieran autorizacion sectorial previa al otorgamiento de la l icencia de funcionamiento, consignar los datos de la autorización sectorial. Consiganr el área total para la que se solicita la licencia de funcionamiento. Consignar en el croquis la ubic ación exacta del establecimiento. Sección V: De corresponder, marcar con una X.Sección VI: Sección llenada por el ca lificar designado de la municipalidadFirma y sello del calificador municipal DNI: Nombre y Apellido: N° de Reporte: * Esta informacion es llenada por el representante de la municipalidad ITSE Riesgo medio ITSE Riesgo alto ITSE Riesgo muy altoPagina 2 de 2Fecha de Recepcion: Cuento con poder suficiente vigente para ac tuar como representante legal de la person a juridica conductora (alternativamente de la persona natural que represento) El establecimiento cumple con las condiciones de seguridad en ed ificaciones y me someto a la inspeccion tecnica que coresponda en funcion al riesgo, de conformidad con la legistlacion FORMATO DE DECLARACION JU RADA PARA LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO LEY N° 28976-Ley Marco de Licencia de Funcionamiento y ModificatoriasF-001-SDE-GACU/MSI Declaro ( de coprresponder marcar con X)V DECLARACION JURADA N° de Recibo de pago: VI CALIFICACION DE RIESGO ( Para ser llenado por el calificador designado por la municipalidad)Nombres y Apellidos:DNI :Firma del solicitante / Representsnte Legal / Apoderado Fecha:Observaciones o comentarios del solicitante:El establecimiento cumple con la dotacion de reglamentaria de est acionamientos , de acuerdo con lo previsto en la Ley. Cuento con titulo profesional vigente y es toy habilitado por el colegio profesional co rrespondiente ( en caso de servicios rela cionados con la salud) Tengo conocimiento de que la presente Declaracion Jurada y document acion esta sujeta a la fiscalizacion posterior. En caso de h aber proporcionado informacion , documentos , formatos o declaraciones juradas que no corresponde n a la verdad, se me aplicaran las sanciones administrativas y penales correspondientes, declarandose la nulidad o revocatoria de la licencia o autorizacion otrogada. Asimismo brindare las facilidades necesarias para las acciones de controlñ de la autorizadad municipal competente es as accione 1709733-1